Al filo: Descontaminación preventiva de las vías

Al filo es una nueva columna mensual de FlightBridgeED que presentará a los principales proveedores de salud compartiendo las tendencias actuales en cuidados críticos y medicina prehospitalaria. En esta entrega, el director médico asociado de vías respiratorias y ventilación de FlightBridgeED, James DuCanto, MD, analiza la descontaminación preventiva de las vías respiratorias.

Los últimos 15 años en la medicina prehospitalaria, han visto varios avances importantes en el manejo clínico de las vías respiratorias, incluyendo mejoras en la monitorización mediante capnografía, tratamiento con CPAP y BiPAP, videolaringoscopía y, por supuesto, dispositivos extraglóticos mejorados. Así como la innovadora técnica de descontaminación de las vías respiratorias por laringoscopia asistida por succión (Suction-Assisted Laryngoscopy Airway Decontamination, SALAD por sus siglas en inglés) para la atención hospitalaria y prehospitalaria, respecto a estas innovaciones, sé que hasta hace poco, la descontaminación preventiva de las vías respiratorias no se había discutido ni practicado en simuladores de forma rutinaria, y mucho menos, en la práctica clínica.

En este aspecto del manejo de las vías respiratorias durante la atención de SVB y SVA, la importancia de "cerrar el círculo"  es por lo tanto: si el médico prehospitalario no puede entregar pacientes potencialmente tratables y adecuadamente reanimados, entonces, los médicos del hospital no pueden contar con poder ayudar a estos. Cuando es necesario el apoyo ventilatorio parcial o total en un paciente mediante mascarilla facial, dispositivo extraglótico o intubación endotraqueal, lo que queda claro es que, la descontaminación preventiva de las vías respiratorias, es esencial para asegurar el éxito.

En un estudio prospectivo observacional de 2013, sobre la incidencia de regurgitación durante el manejo extrahospitalario del paro cardíaco, la incidencia de regurgitación entre 3,104 pacientes fue del 25%¹, lo que subraya la necesidad de preparación en el manejo de contaminación de las vías respiratorias en escenarios prehospitalarios. La literatura revisada por pares sobre las secuelas de la aspiración masiva, se remonta a la publicación original que describe el síndrome de Mendelson en 1946, en la que, el obstetra Curtis Mendelson describió los signos y síntomas clínicos de la aspiración pulmonar masiva en mujeres que tuvieron partos por cesárea, utilizando ventilación con máscara facial para anestesia. La publicación definitiva sobre la prevención de la aspiración pulmonar durante la atención anestésica data de 1970 con la descripción de la "Secuencia rápida de inducción / intubación" por Peter Safar, MD, y William J. Stept, MD.²

Una revisión de la base de datos de casos clínicos de la American Society of Anesthesiology revela que, la principal causa de muerte y lesiones graves del paciente por acontecimientos respiratorios en la práctica de anestesiología en los EE. UU. es la aspiración masiva.³ De manera similar, el estudio NAP4 indicó la misma fuente de morbilidad y mortalidad por eventos respiratorios adversos: aspiración masiva de fluidos gastrointestinales y otros materiales.⁴ Para citar el NAP4, "La aspiración fue la causa más común de muerte en eventos de anestesia".

Una revisión de la literatura prehospitalaria y de cuidados críticos, revela que la contaminación de las vías respiratorias es una de las principales causas de fracaso en el primer intento de intubación traqueal utilizando videolaringoscopía.^5-7 No he podido encontrar alguna literatura que discuta la contribución de los contaminantes en las vías respiratorias al fracaso de la ventilación con mascarilla facial y ventilación extraglótica de las vías respiratorias, distinto del estudio NAP4 antes mencionado, en el que, una gran proporción de pacientes, que experimentaron aspiración durante la atención anestésica, fueron ventilados con dispositivos extraglóticos durante el incidente.

Éxito en el primer intento es mejor

Desde la publicación inicial en la que se describió la técnica SALAD,⁸ ha habido múltiples estudios basados en simulación que demuestran, de manera abrumadora, un mayor éxito en la intubación traqueal al primer intento, en vías respiratorias contaminadas simuladas, así como tiempos reducidos para la intubación y mayor confianza en los participantes.

Recientemente se publicó el primer informe de caso revisado por pares, que describe el manejo de un paciente con regurgitación masiva durante la intubación traqueal, utilizando videolaringoscopía y la técnica SALAD, lo que nos proporciona evidencia clínica de que la descontaminación preventiva de las vías respiratorias es de vital importancia en tales casos.⁹ El reporte de caso describe a un paciente con cáncer en el estómago, con una gran cantidad de contenido gástrico presente antes de la resección quirúrgica que, desafortunadamente, no fue descomprimido adecuadamente antes de la anestesia, dejando un gran volumen intragástrico. En este caso, el anestesiólogo decidió proceder con la secuencia rápida de inducción y el manejo de las vías respiratorias después de una preoxigenación completa y en una posición inclinada con la cabeza hacia abajo en caso de contaminación de las vías respiratorias. Los autores, informaron que la posición de cabeza hacia abajo, junto con la succión rígida, como se describe en la técnica SALAD, permitió la descontaminación hipofaríngea durante la endoscopía y la intubación endotraqueal exitosa en el primer intento. Describieron, específicamente, el uso de un catéter rígido de succión colocado a la izquierda del videolaringoscopio durante la inserción del tubo traqueal, como una característica de este procedimiento, que permitió, una intubación exitosa.

Durante los últimos años, he recibido de colegas, informes anecdóticos de casos sobre la eficacia de la técnica SALAD. Me gustaría compartir uno.

Mi unidad fue enviada a una jurisdicción vecina por un accidente automovilístico con atrapamiento. Al llegar, me dirigieron a un paciente que ya estaba en otra ambulancia. Mi paciente era una mujer adulta madura, que respondía a estímulos dolorosos y tenía lesiones extensas. Incluidas varias laceraciones profundas en las extremidades (sangrado controlado con vendaje), pero las más preocupantes fueron las lesiones maxilofaciales. Incluían una fractura de Le Fort, fractura de mandíbula (abierta), obvias fracturas orbitarias (una abierta) y sangrado incontrolado de la boca. Debido a su posición y nivel de conciencia, asegurar su vía aérea era una prioridad.

Comencé con una agresiva succión, según la tolerancia de la paciente, para desviar el flujo sanguíneo de los conductos nasales lejos de las vías respiratorias o el esófago, lo que contribuiría al vómito, si continuaba tragando la sangre. Al mismo tiempo, establecimos una alta concentración de oxígeno con cánula nasal y mascarilla simple, ambas a 15 lpm. Agregamos manejo con medicamentos y, debido a su baja presión sistólica (80/40) y acelerada frecuencia cardíaca, elegimos ketamina como agente de inducción y rocuronio como agente paralizante.

Durante el aumento de oxigenación para el intento de IET, consideramos un manejo de la vía aérea de respaldo. La ventilación con mascarilla no era una opción debido a la pérdida de la integridad de la estructura facial. Colocamos a un lado un dispositivo supraglótico como respaldo y empleamos el videolaringoscopio King Vision con hoja acanalada y un tubo endotraqueal  # 7.5.

Se empleó la técnica SALAD mediante el uso de un catéter rígido de succión de gran diámetro en la parte delantera de la hoja para limpiar la sangre y los dientes del área de las cuerdas. Se visualizó un pequeño coágulo de sangre y se extrajo antes de la intubación. Luego, la succión se realizó en el esófago para contener cualquier emesis adicional.

No hubo complicaciones y la paciente fue intubada en el primer intento. Si no hubiera sabido de la técnica SALAD, mi enfoque habría sido muy diferente y mi intento de un adecuado manejo de la vía respiratoria probablemente hubiera fallado debido a una obstrucción visual.

Conclusión

En conclusión, conviene preguntarse si una técnica como la SALAD se puede implementar con las herramientas de la medicina basada en evidencia, más allá de la publicación de informes de casos. Yo postulo que, uno de los principales indicadores de la efectividad de esta técnica en el manejo de la vía aérea prehospitalaria, será una mejora constante en la tasa de éxito en el primer intento de intubación traqueal, seguida de una reducción en la incidencia de aspiración masiva durante la atención respiratoria.

Referencias

1. Jost D, Minh PD, Galinou N, et al. What is the incidence of regurgitation during an out-of-hospital cardiac arrest? Observational study. Resuscitation, 2015 Nov; 96(Suppl 1): 70.

2. Stept WJ, Safar P. Rapid induction-intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg, 1970 Jul–Aug; 49(4): 633–6.

3. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, et al. Management of the difficult airway: a closed claims analysis. Anesthesiology, 2005 Jul; 103(1): 33–9.

4. Cook TM, Woodall N, Frerk C. A national survey of the impact of NAP4 on airway management practice in United Kingdom hospitals: closing the safety gap in anaesthesia, intensive care and the emergency department. Br J Anesth, 2016 Aug; 117(2): 182–90.

5. Trimmel H, Kreutziger J, Fitzka R, et al. Use of the GlideScope Ranger Video Laryngoscope for Emergency Intubation in the Prehospital Setting. A Randomized Control Trial. Crit Care Med, 2016 Jul; 44(7): 470–6.

6. Joshi R, Hypes CD, Greenberg J, et al. Difficult Airway Characteristics Association with First-Attempt Failure at Intubation Using Video Laryngoscopy in the Intensive Care Unit. Ann Am Thorac Soc, 2017 Mar; 14(3): 368–75.

7. Sakles JC, Corn GJ, Hollinger P, et al. The Impact of a Soiled Airway on Intubation Success in the Emergency Department When Using the GlideScope or the Direct Laryngoscope. Acad Emerg Med, 2017 May; 24(5): 628–36.

8. DuCanto J, Serrano KD, Thompson RJ. Novel Airway Training Tool that Simulates Vomiting: Suction-Assisted Laryngoscopy Assisted Decontamination (SALAD) System. West J Emerg Med, 2017 Jan; 18(1): 117–20.

9. Choi I, Choi YW, Han SH, Lee JH. Successful Endotracheal Intubation Using Suction-Assisted Laryngoscopy Assisted Decontamination Technique and a Head-Down Tilt Position During Massive Regurgitation. Soonchunhyang Medical Sci, 2020; 26(2): 75–9.

James "Jim" DuCanto, MD, es el director médico asociado de vías respiratorias y ventilación de FlightBridgeED, LLC.

Traductor

Omar Rojas Tapia

Omar es fundador y director de REEDS, docente en la Universidad CLEA en Aguascalientes en las licenciaturas en atención prehospitalaria y en protección civil. Es instructor de los programas AHA, NAEMT, ECSI. Es director médico del H. Cuerpo de Bomberos de Acámbaro, director médico Rescate 1 de Querétaro I.A.P. y ponente internacional en congresos de medicina prehospitalaria.

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