Al Filo: Trasladando pacientes con ECMO, parte 2

Al filo es una columna mensual desarrollada por EMS WORLD y FlightBridgeED, que representa a los principales líderes del Servicio de Emergencia Médica, los cuales exploran las complejidades de los cuidados críticos en la práctica. En esta entrega, Jeremiah Gleitz BAS, FP-C, CCP-C, completa una revisión de dos partes de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO por sus siglas en inglés).

Puede encontrar la primera parte de este artículo, dando click aquí.

El manejo de pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO por sus siglas en inglés) en un entorno hospitalario, puede ser bastante desafiante, pero cuando a esto se le agrega el factor transporte, se vuelve fundamental planificar todo previamente, mantener la comunicación con su equipo y monitorear, no solo a su paciente, sino también a su alrededor. Ya sea que el traslado se efectúe por tierra, por ala rotatoria o ala fija, las variables son similares. Entonces, regresemos a nuestro paciente del escenario de apertura de la entrega pasada.

Una vez aterrizando en el aeropuerto más cercano al hospital de referencia, carga con el equipo, preparado previamente, necesario para el servicio en la ambulancia terrestre, que espera por ustedes. De manera anticipada, le informaron que el paciente tenía 9 infusiones, por lo que lleva una bomba IV de tres canales, adicional. Esto le dará un repuesto en caso de alguna falla sobre la ruta. Cuenta con un ventilador mecánico; un tanque portátil de oxígeno; un adaptador para poder conectarse al oxígeno del hospital mientras prepara a su paciente; un monitor cardíaco con cables de monitorización invasivos y su mochila de primera atención. También lleva equipo portátil de succión para los tubos torácicos y equipos IV adicionales. Su compañera perfusionista lleva su propia bomba para la ECMO y un circuito de repuesto. Una vez con todo el equipo en la ambulancia terrestre, el trayecto al hospital será de 25 minutos. Antes de salir del aeropuerto, confirma que el avión quedará en un hangar climatizado, esto debido a la baja temperatura del lugar. También se asegura de que la ambulancia cuente con oxígeno suficiente y adecuado, succión, inversor y calefacción, todo en correcto funcionamiento.

Una vez que llega a la habitación donde se encuentra el paciente, recibe el informe por parte de la enfermera de cabecera. Se trata de un caballero de 54 años de edad, quien ingresó a la UCI después del mediodía, tras haber sido exitosamente intervenido en una cirugía de revascularización aortocoronaria por injerto. Después de reingresar a la UCI, presentó paro, con una fibrilación ventricular persistente, y fue canulado de emergencia en su cama con ECMO VA. Desde entonces ha revertido a un ritmo cardíaco organizado. Debido a que el paciente requiere un manejo continuo de la ECMO, el cual el hospital emisor no puede proporcionar, se han hecho los arreglos necesarios para su traslado a un centro ECMO. Le informan que el paciente actualmente cuenta con los siguientes medicamentos: norepinefrina, epinefrina, vasopresina, midazolam, cisatracurio, fentanilo, amiodarona, bicarbonato de sodio e insulina. También se encuentra intubado, con ventilación mecánica y cuenta con una línea arterial cubital en la muñeca derecha.

Usted y su compañera comienzan a evaluar al paciente y se dividen las tareas. Para este momento, solicita medicamentos adicionales para ser preparados en la farmacia del hospital de origen y de esa manera contar con dosis suficientes para el transporte. Le colocan el equipo de monitorización, la línea arterial es puesta en cero y se hace la transición del ventilador de la UCI al de transporte. Las infusiones de medicamentos son también colocadas en las bombas de transporte. Después de acordar con su perfusionista que el equipo ECMO está listo para la transición, el circuito es cerrado y la transferencia se efectúa sin problemas.

Antes de mover al paciente de la cama de la UCI a la camilla de transporte (la cual ya ha sido asegurada al carro camilla de la ambulancia terrestre), es fundamental discutir el plan a seguir. La vía aérea debe mantenerse asegurada durante el movimiento; un proveedor necesita encargarse únicamente de la inmovilización de los sitios de canulación; también necesitará suficiente ayuda para levantar al paciente; su circuito ECMO, las líneas IV, el circuito del ventilador, el monitor cardíaco y sus cables, deben estar libres y despejados para el cambio de una cama a otra. Como una cuidadosa coreografía, el movimiento ocurre sin contratiempos, Como última maniobra, coloca mantas tibias sobre el paciente.

Para transportes por ambulancia terrestre o en helicóptero, los cuales cuentan con su propio carro camilla, es probable que con ello se haga un solo un movimiento cama a cama hasta llegar al hospital receptor. Debido a que este es un transporte en ala fija, se tendrán que hacer movimientos adicionales.

Una vez que todos los dispositivos y equipos están asegurados a su camilla y se ha obtenido toda la documentación sobre el transporte, es momento de dirigirse a la unidad terrestre. El hospital de origen, también le proporciona varias unidades de hemoderivados en una hielera, en caso de que sean requeridos durante el transporte. Es importante tener en cuenta la configuración de la ambulancia y de su aeronave al momento de empaquetar a su paciente y  al acomodar el equipo, con el fin de que todo quede de manera accesible.

Abordar la ambulancia, es otra tarea que necesita estar cuidadosamente coreografiada. Mantenga en mente que, lento es suave y suave es rápido. En el escenario del transporte, una decanulación accidental es catastrófica e incluso, potencialmente letal.

En el Aeropuerto

A su llegada al aeropuerto, la ambulancia se dirige al hangar con calefacción en donde espera la aeronave con la rampa de carga para la camilla ya armada. Bajar de la ambulancia terrestre es un proceso a la inversa y sin complicaciones. Con la ayuda del personal local del SEM y de sus pilotos, su paciente aborda la aeronave. Confirma el consumo actual de oxígeno, tanto del ventilador como de la bomba ECMO y realiza el cálculo de la duración del oxígeno que queda a bordo y se asegura de que tiene el suficiente para el resto del servicio. Todo el equipo es asegurado y conectado a la fuente de poder, su paciente se mantiene hemodinámicamente estable, bajo sedación y relativamente sin cambios.

Poco después del despegue, el piloto le avisa que se encuentran en vuelo nivelado, por lo que vuelve a poner en cero la línea arterial. Como aún quedan 90 minutos de transporte, toma una gasometría arterial y encuentra que no hay cambios significativos. Una vez más, reevalúa los sitios de canulación, de hecho, lo hace después de cada movimiento, hasta ahora, y los encuentra limpios, secos e intactos. Durante el vuelo, continúa monitoreando a su paciente sin observar cambios significativos. Varios de los medicamentos ya requieren reposición, pero al haber previsto esto y obtenerlos desde la farmacia del hospital, hasta el momento, ese asunto está cubierto.

Después de aterrizar, la aeronave es llevada a un hangar con calefacción, donde se realiza la transferencia a la ambulancia terrestre que ya los estaba esperando. Una vez que el paciente se encuentra dentro de la misma, confirma que todos los tubos y cánulas se encuentren intactos. Todo el equipo y medicamentos adicionales irán también a bordo de la ambulancia hacia el centro receptor ECMO. De manera anticipada, llama a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares (UCICV) receptora, para informar el estado de su paciente y el tiempo estimado de arribo. El proceso de bajar al paciente de la unidad terrestre se repite y, como ha coreografiado estos movimientos con una comunicación clara, vuelven a efectuarse sin complicaciones. Moverse dentro del hospital hasta la UCICV, es una tarea similar a navegar entre camillas, pasillos, curvas y ascensores. Una vez más, el éxito del transporte recae en la comunicación y el trabajo en equipo.

Por fin, llegan a la UCICV, donde se encuentran con el equipo receptor, al que entregan su reporte. Deciden que primero se acomode al paciente en la cama y luego se cambien los dispositivos a los equipos del hospital. De nuevo el plan es coreografiado y el movimiento ocurre sin fallos. El ventilador es cambiado y gracias a una enfermera prevenida, todos los medicamentos están preparados, las bombas programadas y listas para un intercambio rápido de las mismas. La bomba ECMO se traslada a un carro y el especialista en perfusión se hace cargo.

Conclusión

Muchos proveedores nunca transportarán a un paciente con ECMO, pero para algunas tripulaciones, este es un escenario común. Afortunadamente, este paciente proporcionó a este equipo un transporte sin contratiempos, pero la situación pudo haber sido completamente diferente en un abrir y cerrar de ojos, muchos transportes con ECMO no son tan sencillos. Aquí es donde notamos la importancia de la capacitación continua y que la planificación previa, así como una excelente comunicación entre la tripulación, pueden hacer la diferencia entre un transporte catastrófico y uno con resultado exitoso.

La mañana siguiente, un equipo de cirujanos cardiovasculares repararon la revascularización aortocoronaria de este paciente. Estuvo 4 días más en ECMO antes del destete y fue dado de alta después de un total de 11 días, para irse a casa, neurológicamente intacto.

Jeremiah Gleitz, BAS, FP-C, CCP-C, es paramédico de vuelo de cuidados intensivos y gerente clínico regional de Life Link III en Minneapolis, Minnesota. También es especialista en ECMO con el equipo móvil Life Link III en colaboración con el Centro de Medicina de Reanimación de la Universidad de Minnesota.

Traductora

Guadalupe Pineda

Guadalupe es Técnico en Urgencias Médicas, sobrecargo de aviación e instructor, avalada por DGAC (AFAC). Cuenta con una trayectoria de más de 20 años en ambulancias de ala fija y como escolta en vuelos comerciales regulares. Aparte del idioma español, domina el inglés, el francés y está en proceso de hacerlo con el italiano. Actualmente en base del aeropuerto internacional de la ciudad de Toluca, Estado de México, como parte de una tripulación aeromédica.
 

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