Analizan el uso prehospitalario de la Ketamina en la EMS World Expo

Estos días, la administración prehospitalaria de ketamina es un tema candente. Los expertos afirman que es una gran alternativa a los opioides para el dolor y que también presenta ventajas para su uso en sedación química, incluso ante convulsiones. Al mismo tiempo, en el sonado juicio del oficial de la policía que agredió a Elijah McClain, los abogados comenzaron culpando de la muerte del joven a los paramédicos, argumentando que le habían dado demasiada ketamina.

En la EMS World Expo se reunieron varios expertos para "profundizar" sobre el tema del uso prehospitalario de la ketamina. Durante más de dos horas, los ponentes ilustraron e instruyeron al público, abordando todos los matices, desde las indicaciones, su dosificación, hasta los efectos secundarios y los aspectos legales.

Michael Bernhardt, educador y paramédico veterano del SEM alemán, abrió la sesión con una breve historia sobre la ketamina, empezando por su desarrollo en la década de 1960 y su uso inicial como analgésico. También reconoció que, si bien, en los Estados Unidos, el uso de la ketamina por parte del personal prehospitalario, es relativamente nuevo y está creciendo, no ocurre lo mismo en Europa.

"Nunca tuve que usar ketamina", dijo en respuesta a la conversación acerca de cómo la ketamina recientemente se introdujo en muchas agencias estadounidenses, "porque cuando llegué ya estaba allí".

También abordó varios tópicos de los que él describió como "mitos" sobre la ketamina, afirmando que los efectos adversos como el aumento de la presión intraocular, la isquemia cardíaca y los laringoespasmos recurrentes son raros y dependen de la dosis.

"¿Efectos secundarios? Sí, claro que los hay, pero todos son menores y controlables", mencionó.

Kris Thompson, enfermera de vuelo de cuidados intensivos y paramédico, abordó el tema sobre el uso de la ketamina en dosis continua, es decir, sobre los diferentes efectos que tiene la ketamina según la dosis que se administre.

"Esta es una de las partes más importantes para entender la ketamina y su uso", dijo.

Los rangos continuos van desde analgesia (dosis bajas) hasta disociación total o anestesia (dosis altas). En medio, está lo que denominamos como dosis "recreativa", que conlleva euforia, amnesia, y la dosis de disociación parcial. En el ámbito prehospitalario, esas dosis intermedias, son las que deben evitarse en la mayoría de los casos, ya que podrían dar lugar a circunstancias desagradables e incluso traumáticas.

Jessica Barbour, paramédico del SEM de Nueva Orleans, destacó el potencial traumatizante de la ketamina. Barbour, quien antes de su carrera en el SEM, trabajó como abogada y asistente social de supervivientes de abuso sexual y trata de personas con trastorno de estrés postraumático, reconoció que la ketamina puede ser un medicamento muy efectivo en ciertas situaciones. Pero que conlleva peligros, dijo.

"En cerebros sanos, la ketamina crea una psicosis aguda que imita casi a la perfección a la esquizofrenia", especialmente cuando se administra en dosis bajas, explicó. "Pero la otra cosa de la que nos damos cuenta es que, específicamente en pacientes esquizofrénicos, exacerba sus signos y síntomas".

El objetivo de Barbour no es asustar a los paramédicos para que no utilicen ketamina, sino asegurarse de que tengan en cuenta que el fármaco (especialmente si la dosis termina poniendo al paciente en un estado disociativo parcial medio) también puede aumentar la consolidación de la memoria del miedo. En otras palabras, podría aumentar el trauma del evento para el paciente. Barbour sugirió que los paramédicos deben considerar si la ketamina es realmente necesaria, o si se podría contemplar primero un enfoque opcional, desde la reducción verbal hasta los sedantes alternativos.

"No te trates a ti mismo: trata a tu paciente", dijo. "¿Tu paciente necesita ketamina, o eres tú quien necesita (administrar) ketamina, porque no quieres lidiar con ella?".

Considerar alternativas al uso de la ketamina, fue también uno de los diez principios presentados por Eric Jaeger, para una contención química segura. Jaeger, paramédico, educador y ex abogado de New Hampshire, sugirió que si bien la ketamina, cuando se administra correctamente, es un fármaco seguro, hay que tener en cuenta ciertas consideraciones especiales a la hora de utilizarla, sobre todo en pacientes agitados en presencia de las fuerzas del orden. Los principios que presentó, forman parte de un nuevo protocolo de sedación química que se está desarrollando en el estado de New Hampshire.

Jaeger hizo hincapié en la importancia de estar preparado para tratar al paciente inmediatamente después de administrarle ketamina. Lo que significa tener el equipo de vías aéreas a la mano, preparado y listo para usarse, además de asegurarse de colocar al paciente en la posición adecuada (no boca abajo) para evitar la asfixia. Y quizá lo más importante, es que los proveedores del SEM deben recordar que "monitorizar la vía aérea del paciente" no es algo que simplemente se escribe en un informe de atención al paciente, sino que es algo que hay que hacer activamente desde el momento en que se administra la segunda sedación.

"A partir de ese momento debes ser como un rayo láser, concentrado en ese paciente", explicó.

Otros principios que Jaeger expuso fueron: utilizar la contención química, sólo si el paciente es una amenaza activa para sí mismo o para los demás, y no administrar ketamina por indicación de las fuerzas del orden, identificar y tratar cualquier causa médica o clínica de la combatividad (hipoglucemia, por ejemplo) y ser consciente de los propios sesgos inconscientes o cognitivos que puedan estar influyendo en las decisiones de tratamiento.

"El sesgo implícito se produce cuando nuestras suposiciones inconscientes influyen negativamente en la atención que prestamos", explicó. "Es más probable que nos influya en situaciones ambiguas cuando estamos bajo estrés, como cuando tratamos con un paciente agitado".

Brooke Burton, responsable de mejora en calidad y sustancias controladas de la Autoridad Unificada de Bomberos de Salt Lake City, Utah; subrayó la importancia de la documentación y la mejora continua de la calidad. En su agencia, cada uso de ketamina se revisa a nivel de llamada individual. Además, se realiza un seguimiento del consumo de ketamina en todo el sistema, para detectar tendencias preocupantes. Por ejemplo, la agencia se dio cuenta de que la ketamina no se utilizaba mucho y, tras investigar un poco, notó también que, debido a los casos legales y a la atención mediática que rodea al fármaco, los paramédicos lo evitaban, incluso cuando estaba indicada. Esto llevó a impartir formación adicional para garantizar que los paramédicos se sintieran cómodos utilizando la ketamina cuando era apropiado.

La agencia contactó también con sus socios, los encargados de hacer cumplir la ley, y los invitó a recibir capacitación interinstitucional.

"Cuando empezamos la formación, invitamos a los departamentos de policía de nuestros alrededores... e hicimos esta capacitación juntos", dijo Burton. "Así dejamos claro que: Para administrar estos medicamentos… se trata de una decisión médica. Pero también queremos ser lo menos agresivos posible con estos pacientes, tanto como nos sea posible, hasta que loel personal médico pueda llegar allí, hasta que puedan evaluar lo que está pasando con la situación".

La sesión concluyó con algunos comentarios de Doug Wolfberg que, al igual que Jaeger, es proveedor en el SEM y abogado. Wolfberg, que es socio de la firma de abogados del SEM Page, Wolfberg y Wirth, enfatizó en el tema que antes habían dicho Burton y Jaeger acerca de que las decisiones sobre la atención médica están exclusivamente en manos de los proveedores del SEM, y no de la policía. Lo cual parece obvio, señaló, pero a veces "es más fácil decirlo que hacerlo", sobre todo cuando la policía es "la gente con placas y armas", y de quienes, más tarde, podría depender la seguridad los proveedores del SEM, incluso, en ese turno.

Traductor

Miguel Ángel Guendulain Díaz

EMT-P por parte del Sistema Operativo de Salvamento Transmedic de Puebla A.C; EMT-P por parte del Colegio Tecnológico Mexicano en Medicina de Urgencia y con 33 Años dedicado a la Atención Médica Prehospitalaria; Técnico Básico en la Gestión Integral del Riesgo por parte de la Escuela Nacional de Protección Civil; Licenciado en Pedagogía; Master in Leadership and Organizational Development with Coaching; Executive´s Master in Leadership Skills Developed in Harvard; Coach Profesional de Alto Nivel; Maestría en Educación y Docencia. Ponente en diferentes Congresos Nacionales e Internacionales de Medicina de Urgencia y Prehospitalarios. Instructor Internacional AHA, NAEMT, ECSI, AAOS, AAP, ASHI. En Cruz Roja Mexicana, Delegación Oaxaca se desempeñó como: Coordinador Académico de la Escuela Estatal de T.U.M., Director Operativo de la Escuela Estatal de T.U.M., Comisionado Estatal de Cursos de Trauma y Coordinador Local de Capacitación. Actualmente es Director General del Centro Estatal de Evaluación de Atención Prehospitalaria Oaxaca A.C.; Facultado Afiliado PHTLS por parte de NAEMT; Coordinador Regional Zona Suroeste NAEMT.

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