Al Filo: Trasladando Pacientes con ECMO, Parte 1

Al filo es una columna mensual desarrollada por EMS WORLD y FlightBridgeED, que representa a los principales líderes del Servicio de Emergencia Médica, los cuales exploran las complejidades de los cuidados críticos en la práctica. En esta entrega, Jeremiah Gleitz BAS, FP-C, CCP-C, comienza una revisión en dos partes de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO por sus siglas en inglés).

Es el mes de enero y la temperatura en el exterior es de 4°C (unos 24°F). Usted se presenta a su turno a las 19 hrs. Junto con su compañero se ponen al día con la tripulación del turno saliente, con las últimas actualizaciones; hacen la revisión de la aeronave y realizan el briefing pre vuelo con los pilotos. Poco tiempo después, llega la activación para un servicio. Se trata de un transporte con ECMO desde uno de los hospitales de referencia conocidos, en un estado cercano, hacía un centro ECMO muy cercano a la base. Debido a la distancia y a la complejidad del paciente se opta por un transporte en aeronave de ala fija. Los pilotos revisan el pronóstico del clima y el tiempo estimado del servicio y reportan que el vuelo es posible.

El despacho reporta que se trata de un paciente masculino de 54 años de edad, con falla del bypass cardiaco, en ECMO veno-arterial. Se encuentra sedado e intubado, con 9 diferentes infusiones. Durante el vuelo, le acompañará un especialista en perfusión y arribará al aeropuerto en 35 minutos.

Mientras conversa con su compañero, identifica las siguientes consideraciones para el vuelo:

• ¿Hay suficiente oxígeno para el servicio? Sus pilotos le informan que el vuelo con el paciente será de 1 hora y 45 minutos.
• ¿Cuenta con suficientes bombas de infusión (o canales) para colocar las 9 diferentes infusiones?
• ¿Cuenta con suficientes medicamentos para completar la misión (o existe la posibilidad de obtenerlos del hospital de origen?
• ¿Tiene cargadores para todos tus equipos?
• ¿En ambos puntos del servicio, se encuentran hangares para apoyar en la termorregulación del paciente y de los circuitos de la ECMO?
• ¿Estás suficientemente preparado para manejar y atender a este paciente por las siguientes 5 horas aproximadamente de atención que requerirá?

Después de preparar los suministros y el equipo adicional, telefonea al hospital de origen para obtener un reporte de la enfermera de cabecera. Poco después llega la perfusionista con su equipo y hace un briefing antes de partir.

Revisión General

ECMO es el acrónimo en inglés para "oxigenación por membrana extracorpórea". Los pacientes con / en ECMO tienen largas cánulas plásticas insertadas en los vasos del cuello, ingle o centrales a través del tórax. Estas cánulas están unidas a un gran circuito que van hacia lo que esencialmente funciona como un pulmón artificial. Este pulmón artificial, u oxigenador, lleva a cabo dos funciones: remueve el dióxido de carbono de la sangre mientras, de manera simultánea, le aporta oxígeno nuevo antes de que ésta retorne al paciente por medio de las cánulas. Algunas veces, una unidad térmica es conectada al oxigenador para ayudar con la regulación de temperatura de la sangre antes de que regrese al cuerpo. Esto se realiza a través de una bomba centrífuga. Imagínese algo similar a un aparato de bypass cardiaco, como los utilizados en quirófano, pero en una escala más pequeña y compacta.

La ECMO no es una cura mágica para todos. En los últimos años, ha habido increíbles historias de éxito acerca de personas que recibieron la ECMO como último recurso, pero su colocación es solo una medida temporal. A menudo se le conoce como un tratamiento "puente", lo que significa que es un medio para alcanzar un objetivo. Provee el soporte mecánico que permite eliminar la carga de trabajo del corazón y los pulmones, lo que les da tiempo para descansar y sanar. La ECMO también puede ser un puente para el trasplante, servir para otro dispositivo de apoyo a largo plazo como lo es el dispositivo de asistencia ventricular, o para permitir que un equipo de cirugía cardiovascular repare la vasculatura. Al final, la ECMO tiene varios usos, muchos de los cuales se siguen estudiando hoy día. Sin embargo, todos ellos requieren al final un juego que permita el retiro de cánulas a corto plazo.

Veno-arterial y veno-venosa

Profundizando un poco, hablemos de los dos tipos de ECMO más comunes. Existen más, pero para nuestro propósito nos enfocaremos en veno-arterial (VA) y veno-venosa (VV).

Veno-arterial simplemente significa que se tiene colocada una cánula en una vena y otra en una arteria. La sangre es extraída del sistema venoso, enviada a través del oxigenador, donde el dióxido de carbono es removido y se agrega oxígeno, para luego regresar al sistema arterial. El sitio donde se ubica la canulación determina a dónde regresará la sangre oxigenada al torrente sanguíneo. Los sitios comúnmente usados para colocar dichas cánulas son periféricos, en la vena femoral o en la vena yugular interna y en la arteria femoral.

Cabe destacar que cuando se produce la canulación periférica para la ECMO VA, el flujo es retrógrado, lo que significa que se extrae del sistema venoso y se reemplaza en el sistema arterial, pero fluye a contraflujo sanguíneo natural. Esto solo ocurre en los casos de VA con canulación periférica. Otra configuración de canulación que podría encontrar es mediante acceso vascular central, lo cual implica una esternotomía seguida de la colocación de la cánula venosa directamente en la aurícula derecha y la cánula arterial directamente en la aorta. Los criterios que determinan el tipo de canulación que se realizará, son el sitio donde se practica, la patología de la enfermedad del paciente y las necesidades del mismo. La ECMO VA proporciona soporte pulmonar así como soporte cardíaco.

La ECMO veno-venosa brinda principalmente soporte pulmonar, lo que significa que si se necesita soporte cardíaco probablemente no sea la mejor opción.  Los usos para la ECMO VV son varios, pero los más comunes ejemplos son el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lesiones por inhalación que afectan los pulmones, hipoxemia profunda en presencia de parámetros de ventilación agresivos y, más recientemente, el COVID-19. Los sitios de canulación de la ECMO VV suelen ser periféricos y no evitan al corazón. Es posible que vea 2 cánulas o una cánula bicava de doble luz, según la opción que se elija. Independientemente de la opción, la sangre desoxigenada se extrae del sistema venoso a través de la yugular interna derecha o la vena femoral y fluye a través del oxigenador, donde se elimina el CO2 y se le agrega oxígeno, antes de que regrese al sistema venoso.

En un nivel elemental, hay varios controles o entradas diferentes que impactan en cómo la ECMO afectará al paciente.

Flujo - Se controla ajustando las revoluciones por minuto en la bomba centrífuga, cambiando así la cantidad de flujo en litros por minuto. El uso de la ECMO VA o VV determina cuál será su flujo. Por lo general, el flujo oscila entre los 2 y 5 litros por minuto, según la modalidad que se utilice y el tamaño de las cánulas.

Oxigenación - Se consigue a través de un mezclador que puede proporcionar una FiO2 desde el 21% hasta el 100%. La saturación venosa mixta (SvO2) y los gases en sangre arterial del paciente, le guiarán en esta titulación.

Barrido - Esencialmente es la cantidad de dióxido de carbono que se elimina. Piense en ello, a un nivel muy básico, como el volumen minuto. Con un volumen por minuto mayor, expulsará más CO2. Aquí ocurre lo mismo: Cuanto mayor sea el barrido, más CO2 se elimina de la sangre a medida que atraviesa el oxigenador. Cuanto menor sea el barrido, menos CO2 se eliminará.

Busque la segunda parte de este artículo en la próxima edición mensual.

Jeremiah Gleitz, BAS, FP-C, CCP-C, es paramédico de vuelo de cuidados intensivos y gerente clínico regional de Life Link III en Minneapolis, Minnesota. También es especialista en ECMO con el equipo móvil Life Link III en colaboración con el Centro de Medicina de Reanimación de la Universidad de Minnesota.

Traductora

Guadalupe Pineda

Guadalupe es Técnico en Urgencias Médicas, sobrecargo de aviación e instructor, avalada por DGAC (AFAC). Cuenta con una trayectoria de más de 20 años en ambulancias de ala fija y como escolta en vuelos comerciales regulares. Aparte del idioma español, domina el inglés, el francés y está en proceso de hacerlo con el italiano. Actualmente en base del aeropuerto internacional de la ciudad de Toluca, Estado de México, como parte de una tripulación aeromédica.

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