La línea: Pensamos que la intubación exitosa al primer intento importa

La línea es una serie mensual desarrollada por EMS World y FlightBridgeED que presenta a los más altos directores médicos del SEM, explorando las complejidades de los cuidados críticos en la práctica prehospitalaria. En esta entrega, el director médico en jefe de FlightBridgeED, Jeffrey Jarvis, MD, analiza el enfoque óptimo para la intubación exitosa al primer intento.

La intubación exitosa al primer intento (IEPI) es un asunto importante. Al respecto, creemos que es aún mucho más importante de lo que se supone.

La literatura es clara respecto a la importancia de la IEPI. La tasa de eventos adversos aumenta con cada intento adicional. La hipoxia y la hipotensión encabezan la lista de dichos eventos, los cuales están asociados con el paro cardíaco peri-intubación y con una mortalidad mayor en pacientes con lesión cerebral traumática.^1-3 Se ha demostrado que, durante el paro cardíaco, con cada intento adicional de intubación, la posibilidad de supervivencia, neurológicamente intacta, disminuye en un 59%.⁴ Pero la IEPI por sí sola no es suficiente; La hipoxia peri-intubación es común, incluso cuando el primer intento es exitoso.⁵

Pensamos que la IEPI es donde centramos los esfuerzos de mejora del rendimiento de nuestros sistemas y la forma en como tratamos a los pacientes individualmente. Si la IEPI, por sí sola, es la métrica más importante en la que nos enfocamos, impulsaremos nuestros esfuerzos en su rendimiento para enfatizarla a toda costa. Aprendí esto de la manera más difícil, en mi propio sistema. Determinamos que nuestro índice de IEPI era inaceptablemente bajo e implementamos un paquete de videolaringoscopia y entrenamiento intensivo para mejorarlo. Parte de esto se centró en la métrica de la IEPI. Tuvimos éxito y nuestra tasa de IEPI mejoró enormemente.⁶ Desafortunadamente, el centrarnos únicamente en la IEPI, nos llevó a prestar menor atención a lo que le estaba sucediendo a nuestros pacientes durante nuestros intentos. Identificamos que más del 44% de nuestros pacientes, intubados por motivos diferentes al paro cardíaco, sufrieron de hipoxia peri-intubación, y el 3% de ellos sufrieron paro cardíaco durante el intento de intubación, a pesar de tener una tasa de IEPI alta. Claramente, por sí sola, la IEPI no es suficiente.

El punto de meseta

El primer intento en cualquier esfuerzo de mejora, es acordar una definición estándar de éxito. Respecto a la intubación, esta definición existe: un intento de intubación es el que tiene lugar entre la inserción de la hoja del laringoscopio  y su retirada, independientemente de la inserción (o no) de un tubo.⁸ Esto es importante por varias razones. Pero lo realmente importante, es lo que le sucede al paciente. Si bien, la oxigenación en apnea es posible durante un intento de intubación, la ventilación en apnea no lo es. Si un paciente no está recibiendo ventilación durante la laringoscopia, independientemente del propósito de ésta, no importa si es "sólo para echar un vistazo" o para limpiar la orofaringe de secreciones con el aspirador, la ventilación todavía no está sucediendo. Además, utilizar una definición estándar de intento de intubación es vital para la investigación y la evaluación comparativa.⁹ Comparar manzanas con naranjas no ayuda a la comprensión o a impulsar la mejora.

Una vez que adoptemos una definición universal para -intento de intubación- y comencemos a medir la IEPI, debemos comenzar a utilizar esa información para impulsar cambios en los procesos de nuestros sistemas. Por ejemplo, ¿cuántos intentos deberíamos permitir, antes de cambiar a un dispositivo alternativo para la vía respiratoria? Utilizando los datos de investigación colaborativa de la compañía ESO, que incluyen a más de 1,000 agencias del SEM, determinamos el punto estadístico de inutilidad; o lo que llamamos el punto de meseta.¹⁰ Este varió según el dispositivo utilizado, la indicación y el uso de medicamentos, pero osciló entre 3 y 4. Lo que significa que después del 3er o 4to intento, los posteriores no tenían más probabilidades de tener éxito que los primeros. Por ejemplo, hubo pacientes que fueron sometidos a 10 intentos de intubación por paro cardíaco. Quizás sin sorpresas, ese décimo intento no tuvo más éxito que los 9 anteriores.

Nuestra investigación sobre el punto de meseta puede ayudar a impulsar el debate sobre cuándo pasar a una estrategia de respaldo, pero con base en las estadísticas y no en los pacientes. Cada intento adicional tiene un "costo" fisiológico para el paciente, por lo que este punto de meseta debe ser considerado como el "tope" absoluto de los intentos y no así el actual límite. En la práctica, deberíamos pasar a un dispositivo de respaldo muchísimo antes de llegar a 3 o 4 intentos.

La tiranía de los números pequeños

Además de establecer un sistema de límites para pasar a una vía aérea alternativa, ¿de qué otra manera debemos pensar en la IEPI? En primer lugar, debemos considerarla como un sistema de medición, y no como una medida individual. Cualquier médico o paramédico, de manera individual, tendrá una pequeña cantidad de intubaciones en un período de tiempo determinado. Esto significa que 1 paciente con una vía aérea, particularmente difícil, y un fallido primer intento, pueden marcar una gran diferencia en la tasa de la IEPI de ese médico. No sería una conclusión válida asumir que un médico con, digamos, una tasa de IEPI del 50% es sustancialmente peor que uno con una del 100%, cuando cada uno tuvo solo 2 intubaciones. Debido a esto, centrarse únicamente en el desempeño individual puede ejercer una presión indebida sobre el personal clínico para, digamos, tomarse libertades respecto a la precisión del registro en su documentación. Del mismo modo, utilizar la actuación en eventos poco comunes de manera punitiva es injusto e intrínsecamente contraproducente. En lugar de ello, deberíamos centrarnos en el desarrollo de sistemas para identificar áreas de mejora.

Midiendo lo importante

Lo más importante, es que debemos pensar en la IEPI desde la perspectiva del paciente. La IEPI por sí sola no es una métrica orientada al paciente, lo que significa que calcula algo que es una medida sustitutiva de lo que más importa para el paciente. Es probable que a nuestros pacientes no les importe mucho cuántos intentos se necesitan para intubarlos. Estarán más interesados ​​en que evitemos causarles daño durante esos intentos.

Por ejemplo, durante la intubación de emergencia, sabemos que la inestabilidad cardiovascular y la hipoxemia grave ocurren con frecuencia (43% y 9% respectivamente), y también entre el 1% y el 3% resultan en un paro cardíaco, en gran medida provocado por la hipoxia y la hipotensión.^1,11,12 Entonces, necesitamos no sólo medir la IEPI, sino la IEPI sin eventos adversos. Comúnmente, esto se considera como IEPI sin hipoxia o hipotensión.^9,13 Este es el resultado orientado al paciente en el que debemos centrarnos. En mi sistema, nuestro enfoque inicial en el éxito de la intubación ciertamente mejoró la IEPI, pero nos dimos cuenta de que necesitábamos una medida más amplia que abarcara, también, los eventos adversos. Después de implementar un paquete de atención clínica en torno a la intubación, pudimos reducir nuestras tasas de hipoxia peri-intubación del 44% a poco más del 3% de las intubaciones.⁷

Al pensar en la IEPI de manera diferente y mantener la atención en nuestros pacientes, podemos mejorar nuestro desempeño de intubación de manera importante.

Referencias

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2. Spaite DW, Hu C, Bobrow BJ, et al. The Effect of Combined Out-of-Hospital Hypotension and Hypoxia on Mortality in Major Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med. 2017; 69: 62–72. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.08.007

3. Sakles JC, Chiu S, Mosier J, Walker C, Stolz U. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. Acad Emerg Med. 2013; 20: 71–8. doi: 10.1111/acem.12055

4. Murphy DL, Bulger NE, Harrington BM, et al. Fewer Tracheal Intubation Attempts are Associated with Improved Neurologically Intact Survival Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Resuscitation. 2021; 167: 289–96. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.07.001

5. Walker RG, White LJ, Whitmore GN, et al. Evaluation of Physiologic Alterations During Prehospital Paramedic-Performed Rapid Sequence Intubation. Prehosp Emerg Care. 2018; 22(3): 300–11. doi: 10.1080/10903127.2017.1380095

6. Jarvis JL, McClure SF, Johns D. EMS Intubation Improves with King Vision Video Laryngoscopy. Prehosp Emerg Care. 2015; 19(4): 482–9. doi: 10.3109/10903127.2015.1005259

7. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, Sager L. Implementation of a Clinical Bundle to Reduce Out-of-Hospital Peri-intubation Hypoxia. Ann Emerg Med. 2018; 72: 272–9. doi: 10.1016/j.annemergmed.2018.01.044

8. Wang HE, Domeier RM, Kupas DF, Greenwood MJ, O’Connor RE. Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data from Out-of-Hospital Airway Management: Position Statement of NAEMSP. Prehosp Emerg Care. 2004; 8(1): 58–72. doi: 10.1080/31270300282x

9. Jarvis JL, Lyng JW, Miller BL, et al. Prehospital Drug Assisted Airway Management: An NAEMSP Position Statement and Resource Document. Prehosp Emerg Care. 2022; 26(sup1): 42–53. doi: 10.1080/10903127.2021.1990447

10. Jarvis JL, Barton D, Wang H. Defining the plateau point: When are further attempts futile in out-of-hospital advanced airway management. Resuscitation. 2018; 130: 57–60. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.07.002

11. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, et al. Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries. JAMA. 2021; 325(12): 1164–72. doi: 10.1001/jama.2021.1727

12. Heffner AC, Swords DS, Neale MN, Jones AE. Incidence and factors associated with cardiac arrest complicating emergency airway management. Resuscitation. 2013; 84(11): 1500–4. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.07.022

13. Powell EK, Hinckley WR, Stolz U, Golden AJ, Ventura A, McMullan JT. Predictors of Definitive Airway Sans Hypoxia/Hypotension on First Attempt (DASH-1A) Success in Traumatically Injured Patients Undergoing Prehospital Intubation. Prehosp Emerg Care. 2020; 24(4): 470–7. doi: 10.1080/10903127.2019.1670299

Jeffrey L. Jarvis, MD, MS, EMT-P, FACEP, FAEMS, es director médico en jefe de FlightBridgeED, LLC y coanfitrión del podcast FlightBridgeED EMS Lighthouse Project. También se desempeña como director médico del SEM para el sistema del condado de Williamson y el del área de Marble Falls y es médico de emergencia en el Baylor Scott & White Hospital en Round Rock, Texas.

Traductor

Omar Rojas Tapia

Omar es fundador y director de REEDS, es instructor de los programas AHA, NAEMT, ECSI. Es director médico del H. Cuerpo de Bomberos de Acámbaro, director médico Rescate 1 de Querétaro I.A.P. y ponente internacional en congresos de medicina prehospitalaria.

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