Ojo de Águila: Cuando la FV refractaria, no lo es

Ojo de Águila es una columna mensual que describe el trabajo de los mejores médicos y directores del SEM del Metropolitan EMS Medical Directors Global Alliance ("Águilas"), que representan a las ciudades más grandes, internacionales y más importantes de Estados Unidos. Visite useagles.org para obtener información sobre el Encuentro de Águilas 2022.

Un niño de 3 meses de edad, del Reino Unido, sufrió un paro cardíaco por fibrilación ventricular (FV) persistente por más de 25 minutos. Durante los cuales recibió 10 descargas de desfibrilador. Después de la décima descarga, sus rescatadores obtuvieron el retorno de la circulación espontánea.

La característica única del caso de este niño, fue que, su fibrilación ventricular no era, de hecho, refractaria; era recurrente. Las descargas fueron efectivas pero los rescatistas no lo reconocieron, ya que no podían ver el ritmo subyacente mientras realizaban RCP. El análisis posterior al evento, mostró que la FV se repitió en unos pocos segundos cada vez y se convirtió en el ritmo observado en la verificación posterior por parte de los médicos del SEM.

Este estudio de caso, apareció a principios del año 2021 en el Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine¹ y fue presentado en la conferencia "Encuentro de Águilas" en junio por Michael Levy, MD, FACEP, FACP, FAEMS, director médico del SEM para el estado de Alaska y una serie de agencias adicionales. Nos ilustra cómo los proveedores pueden pensar que lo que ven como un paro refractario podría, de hecho, tratarse de múltiples paros recurrentes.

En el estudio del caso, el DEA recomendó una descarga después del análisis inicial. La tripulación realizó la descarga y luego inició las compresiones. Hicieron pausas cada dos minutos para analizar el ritmo, y en cada uno de los primeros 10 análisis, fue identificada la FV y se administró una descarga.

Al niño, le colocaron una aguja IO en la tibia proximal derecha y una mascarilla i-gel. Además le administraron un único bolo de 30 mg de amiodarona después de la tercera descarga y 60 mcg de adrenalina tras la tercera, quinta y séptima descargas.

Una vez administrada la séptima descarga, contactaron a un paramédico avanzado con especialización en cuidados críticos del centro de operaciones de emergencia (el centro de operaciones de emergencia, recibe llamadas del público general y de otros servicios de emergencia, proporcionando recomendaciones y despacho de ambulancias apropiadas al tipo de servicio requerido N. del E.). Este experimentado clínico, recomendó a la tripulación omitir la siguiente dosis de adrenalina, para determinar si la estimulación adrenérgica excesiva prolongaba la arritmia.

El paramédico avanzado, llegó hasta el paciente entre la novena y décima descarga. Hizo una breve pausa después de la última descarga e inmediatamente vio en el monitor, lo que parecía ser actividad cardíaca organizada.

Refibrilación

Entonces, los proveedores de SEM ¿con qué frecuencia creen que una fibrilación ventricular refractaria es realmente una fibrilación recurrente? "La verdadera FV refractaria…", señala Levy, "...parece ser muy poco común cuando se define como una FV que nunca responde a la desfibrilación en comparación con el evento, relativamente frecuente, de FV recurrente".

Levy también citó trabajos anteriores de algunos de los mismos autores del Scandinavian Journal. En el artículo Resuscitation de 2008, se describió un cohorte de pacientes con paro cardíaco prehospitalario por FV, de quienes se analizaron los trazos registrados para determinar si se interrumpió la FV con cada descarga y se restableció un ritmo organizado y sostenido en 60 segundos.²

En 465 de los 467 pacientes incluidos, el episodio de FV inicial terminó con tres descargas. Sin embargo, la FV reapareció en 48% de los pacientes dentro de los dos minutos del primer episodio y en 74% en algún momento durante la atención prehospitalaria. En conclusión: La refibrilación repetida es común en pacientes con paro cardíaco por FV. La probabilidad de que las descargas terminen con la FV, disminuye con los episodios repetidos de la misma; sin embargo, las descargas que terminan con estos episodios, resultan cada vez más, en ritmos organizados sostenidos.

Corazón Irritable

Aunque la respuesta inicial a la descarga, de muchos de los pacientes del estudio, fue la conversión a un ritmo organizado, fue significativo que casi la mitad regresara a FV en dos minutos, señala Levy. Dentro de un período, que normalmente es antes de la siguiente verificación del ritmo / pulso, el 74% tuvo una recurrencia a FV en algún momento.

"Cuando ocurren estas recurrencias después de una descarga y la reanudación de las compresiones torácicas, y luego se desfibrila mientras la RCP está en marcha, la verificación del siguiente ciclo muestra FV…", dice Levy. "...la conclusión razonable cuando ocurren más de dos de estos episodios, es que la situación es una FV refractaria".

Es importante señalar que en muchos casos, la recurrencia de la FV, puede ser efectivamente lo mismo que refractaria, en la medida en que algo hace que el corazón se vuelva muy irritable.

"Nuestra mayor preocupación es que esto represente una oclusión coronaria proximal aguda, lo que pondría en riesgo una gran extensión del miocardio", agrega Levy. "La FV consume mucha energía y debemos tratar de interrumpirla tan pronto como podamos, al principio del paro; mientras sigue siendo una 'FV buena', antes de que se convierta en una 'FV mala' que provoque merma en la energía y sea mucho menos probable que se pueda convertir solo con desfibrilación".

"Los enfoques agresivos ante este problema, ya sea recurrente o refractario, incluidos los sistemas que mueven rápidamente a los pacientes a oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO por sus siglas en inglés) e intervención percutanea inmediata (PCI por sus siglas en inglés), deben juzgarse en función de sus resultados pero, en mi opinión, deben ser aplaudidos por comprometerse con un enfoque basado en sistemas para intentar mejorar resultados en casos que, de otro modo, serían terribles".

Pensando diferente

Por otro lado, como en el caso del Reino Unido, existe la preocupación de que en algunos casos, la FV puede haber sido precipitada por las compresiones torácicas en curso, así como por el uso de epinefrina.

"Los fabricantes de monitores desfibriladores, tienen un software que permite una completa revisión de muchas de las señales biológicas que ocurren durante la reanimación…", dice Levy, "...esto permite revisiones posteriores al evento, que pueden revelar claramente un ritmo organizado escondido entre los artefactos de compresiones torácicas, así como la recurrencia de FV en esta nuestra época".

"Si bien, la innovadora tecnología puede ahora servir como una ayuda en inmediata durante la RCP, esta información, generalmente, no está disponible para los equipos de reanimación en tiempo real".

¿Cómo deben proceder los equipos del SEM ante la sospecha de que éste podría ser el caso? Es una decisión difícil.

"Debemos tener en cuenta la enorme ventaja de supervivencia de la que ahora disfrutamos desde que nuestras guías comenzaron a enfatizar la importancia de maximizar la fracción de compresiones mediante cosas como pausas mínimas, regresar al pecho antes de la verificación del ritmo, precargar el desfibrilador antes de la verificación del ritmo y volver a las compresiones después de la desfibrilación", dice Levy. "Indiscutiblemente, a menos que haya otras señales, debemos permanecer de nuestro lado de la cancha con un mínimo de tres intentos de desfibrilación y tal vez más. Una vez que nos encontramos luchando con una VF con cada revisión, podría ser el momento de empezar a pensar de manera diferente".

Por ejemplo, el uso de epinefrina en los adultos, sigue siendo un tema sin resolver, señala Levy.

"Más allá del simple si o no al usar un medicamento, la dosis óptima, la frecuencia y el número total de dosis, no está del todo claro", dice. "Algunos servicios le apuestan a dosis más pequeñas, otros usan un goteo en lugar de un bolo, y otros limitan el número total de dosis a 2 o 3 veces 1 mg".

"Quizás, a medida que comencemos a moderar las dosis de epinefrina, veremos una reducción en los casos de FV refractaria".

Levy señala que, para aquellos servicios que utilizan la estrategia de 30:2, la pausa durante las ventilaciones puede proporcionar una "trampa" para la verificación del ritmo.

"Si se ve un ritmo organizado, particularmente si ha habido una mejora en la EtCO2, es hora de detener las compresiones y evaluar el estado del paciente", dice.

El clínico del SEM puede monitorear cuidadosamente el comportamiento de la forma de la onda del EtCO2 en la capnografía, señala Levy.

"Si hay un aumento inesperado en el EtCO2, tal vez haya un ritmo de perfusión de manera subyacente", dice. "Vale la pena hacer una breve pausa, que siempre se hace después de establecer por primera vez un pulso palpable por compresiones".

Al abordar el factor determinante detrás del valor de una pausa rápida en la reanimación, un paso que a menudo no se toma de manera rutinaria, Levy dice que puede valer la pena esperar brevemente hasta que la pérdida de la señal se haya resuelto, posterior a la descarga, para reanudar la RCP, para confirmar que el ritmo es, de hecho, refractario.

"Tengo que enfatizar cuán controvertido será esto para algunos y no lo recomendaría firmemente para todos los sistemas", dice. "Por otro lado, en casos seleccionados para sistemas que no tienen opciones avanzadas de perfusión, esta podría ser la única oportunidad del paciente".

Referencias

1. Kingsley P, Merefield J, Walker RG, Chapman FW, Faulkner M. Out-of-hospital resuscitation of a 3 month old boy presenting with recurrent ventricular fibrillation cardiac arrest: A case report. Scand J Trauma Resus Emerg Med, 2021; 29: 58.