Revisión de Caso: Amputación de Brazo

Es un bello y cálido día de otoño. El equipo de Attack One está cenando cuando, de repente, la operadora dice “accidente con vehículo a motor y heridos” en una pequeña y tranquila calle residencial. Cuando llegan al lugar del accidente, lo primero que ver es un camión de la construcción aparcado y unas cuantas marcas de pintura sobre él. Más adelante, un pequeño vehículo sin aparentes daños en el asiento del conductor ni en el asiento trasero. Sin embargo, muchos peatones se agolpan en el lado del pasajero del vehículo y, en la calle, un policía cubre algo con una toalla.

A medida que se va acercando al vehículo, el equipo se encuentra con una escena completamente distinta. En el asiento del pasajero hay un varón joven. Tiene amputado el brazo derecho y los peatones han cubierto la extremidad con una toalla y han realizado un torniquete con un cinturón para intentar cortar la hemorragia. Todo el asiento del pasajero así como el lateral del vehículo están llenos de sangre. En el asiento trasero hay una mujer joven, inconsciente, y también cubierta de sangre. Un anciano y uno de los oficiales de policía que llegaron antes que el equipo de Attack One permanecen sentados en el bordillo de la carretera, delante del vehículo; ambos han vomitado. Ahora resulta evidente que es el otro oficial de policía el que ha cubierto la extremidad con la toalla y permanece junto al brazo derecho del joven.

Un hombre que se identifica como el padre de la joven explica lo ocurrido. Su hija y el novio de ésta habían terminado de cenar con la familia y se disponían a salir de la carretera de la casa a poca velocidad. Conducía la joven pero no se dio cuenta del camión de la construcción que estaba aparcado justo al final de la carretera. Lo golpeó de refilón pero, desgraciadamente, su novio iba en el asiento del pasajero y había sacado el brazo por fuera de la ventanilla del vehículo siendo éste amputado de cuajo.

Al escuchar los gritos de los dos jóvenes, la familia y algunos vecinos se acercaron a auxiliarles y uno de los vecinos envolvió el brazo con una toalla para intentar cortar la hemorragia. Como no dio resultado, otro vecino utilizó su cinturón para hacer un torniquete.

La hija resultó ilesa pero se desmayó mientras intentaba ayudar así que la colocaron en el asiento de atrás. Al ver la gravedad de la lesión y la sangre, algunos vecinos empezaron a sentirse mal así como el primer oficial de policía que se personó en el lugar de los hechos.

El paramédico de Attack One atiende el muñón del brazo, controla el torniquete que le habían practicado al herido y hace una rápida valoración del joven. En mitad de unos dolores increíbles el joven dice no tener ninguna otra lesión. Sus vías aéreas no están comprometidas y no presenta dificultad respiratoria, tiene una buena perfusión y un rápido relleno capilar en la mano izquierda. Presenta una hemorragia grave debido a la amputación y el paramédico advierte grandes manchas de sangre en el asiento, en el suelo, en la ventanilla y en la calle.

El equipo de Attack One solicita, inmediatamente, otra ambulancia, para auxiliar a las demás personas que permanecen en el lugar, disponiéndose a trasladar al herido. El paramédico examina el extremo del muñón para confirmar que la amputación es roma/contusa y advierte que el extremo es irregular y que tiene expuestas partes de músculo, vasos sanguíneos y otros tejidos. De repente, se suelta el cinturón y el muñón comienza a sangrar con profusión pero el paramédico sustituye el cinturón suelto por un manguito inflado a 150 mmHg. De este modo, el torniquete es más fácil de llevar.

El equipo extrae al paciente del vehículo. Como tiene la ropa ensangrentada, la dejan en el interior del vehículo y a él lo cubren con una sábana. Inmediatamente abren una vía intravenosa en el brazo izquierdo y le administran morfina. Colocan el brazo amputado en la ambulancia junto al paciente, depositándolo sobre una tabla larga y aplicando sobre la superficie de la piel, cuidadosamente, gasas humedecidas con una pequeña cantidad de solución salina. Las demás dotaciones de bomberos y servicios médicos de emergencias (SME) valoran y tratan a la joven y a los transeúntes.

El equipo de Attack One transporta al paciente a un hospital regional con servicio de cirugía de la mano. En ruta, el equipo intenta controlar el dolor con morfina pero el paciente sigue quejándose, durante todo el trayecto, de dolores en el sitio en el que le han practicado el torniquete. Permanece consciente durante el transporte y recibe reanimación con fluidos con dos litros de solución salina, lo que hace que su estado general de perfusión mejore.

Régimen Hospitalario

A la llegada a urgencias, el paciente es recibido por el equipo de trauma. La lesión se limita al brazo amputado. Tanto los huesos como los músculos están aplastados y casi toda la piel está dañada y desgarrada. Los extremos de los vasos sanguíneos también están muy dañados. Mientras el paciente es trasladado, en silla de ruedas, de urgencias a quirófano, los cirujanos comentan que hay pocas probabilidades de reimplantar el brazo. En respuesta a una pregunta de Attack One, el paciente había dicho ser zurdo, lo que arroja algún rayo de esperanza: aunque no pueda salvar el brazo derecho, el paciente conservará su mano dominante.

Mientras es trasladado en silla de ruedas, el paciente pide hablar con el equipo de Attack One. Quiere darles las gracias por haberle ayudado y hacer extensivo su agradecimiento a los transeúntes que, según él, le “salvaron la vida.” El equipo de Attack One le asegura que transmitirá su mensaje y le traslada sus deseos de una pronta recuperación. Luego el equipo de Attack One vuelve al lugar de los hechos, donde todavía quedan muchos vecinos, oficiales de policía y transeúntes. Una máquina está procediendo a la limpieza de los vehículos y de la carretera de la casa.

Cumpliendo la voluntad del paciente, el líder del equipo de Attack One llama a los presentes y les traslada el mensaje de gratitud del paciente, reconociendo, ante todo, la labor de los que participaron en los primeros auxilios que le salvaron la vida. Entre tanto, los miembros del equipo de Attack One advierten que muchos transeúntes todavía no se encuentran bien, por eso solicitan la asistencia en el lugar del capellán del equipo de bomberos/emergencias para tareas de ayuda y orientación. El equipo de Attack One le explica al capellán lo ocurrido haciendo hincapié en el importantísimo trabajo realizado por los presentes y el éste ofrece todo su apoyo y comprensión a los consternados vecinos y oficiales de policía. Como la joven y las familias de ambos tienen una buena relación, se hace seguimiento del paciente a través de las familias lo que ayuda a cerrar el círculo y a que todos sepan lo importante que fue su ayuda en la recuperación del paciente.

En el hospital, el paciente permanece estable, en quirófano, pero los cirujanos ven imposible poder reimplantar el brazo. Completan una amputación del tercio superior del brazo e injertan piel para cubrir el extremo del muñón. El paciente se enfrenta, ahora, a un largo período de rehabilitación.

Debate del Caso

Los accidentes con vehículos a motor provocan innumerables lesiones. Incluso los accidentes a que ocurren a bajas velocidades producen daños devastadores. De hecho, en vehículos de gran tonelaje que van en punto muerto, el cuerpo y las partes de la anatomía que pudieran quedar atrapadas, sufren daños enormes.

Las amputaciones romas/contusas producen lesiones impredecibles en huesos, tejidos blandos, vasos sanguíneos y nervios. Muchas de estas lesiones no sangran con profusión. Una fuerza por aplastamiento puede dañar partes profundas de la extremidad, incluidos vasos sanguíneos y nervios, comprimiendo, casi de inmediato, los grandes vasos. En otros casos de lesiones en extremidades romas/contusas, las arterias y las venas pueden llegar a rasgarse de muchas formas irregulares, dificultando el control de la hemorragia. Todo esto ha supuesto un reto para nuestro personal militar de emergencias ya que este tipo de lesiones suelen ocurrir, en la actualidad, en el campo de batalla. En todo el mundo, los rescatadores militares han adoptado, casi unánimemente, la aplicación de torniquetes para controlar las hemorragias, sobre todo en lugares que no son seguros para proceder a una rápida evacuación, reduce los riesgos que corren víctimas y rescatadores.

Un torniquete es una banda que se aplica con cierta tensión alrededor de una parte del cuerpo (como por ejemplo, un brazo o una pierna). Hay muchos tipos de torniquete, desde el típico “pañuelo y palo” hasta bandas de velcro, pasando por dispositivos portátiles fabricados con manguitos para controlar la presión arterial. Los dispositivos modernos, que tienen una banda más ancha y cuya presión es predecible, provocan muchos menos dolores en el paciente. Algunos sistemas que usan determinados SME llevan torniquetes neumáticos portátiles en servicio como tratamiento de primera línea contra hemorragias de extremidades amenazantes para la vida.

El ejército de EE.UU. ha empezado a publicar su experiencia reciente con el uso de torniquetes y los resultados son positivos. La literatura médica ya abogada por la aplicación, en casos urgentes, de torniquetes en lesiones en civiles,² pero durante los últimos tres años se han publicado estudios que confirman su utilidad. Los autores, miembros del 31^er Grupo de Investigación Hospitalaria de Apoyo en el Combate, dirigido por el Dr. Alec Beekley han resumido los resultados de su trabajo:¹

“La aplicación del torniquete prehospitalario es una forma efectiva de controlar la hemorragia de una extremidad en las bajas militares. La aplicación del torniquete se asocia a un riesgo bajo de complicaciones isquémicas y lesiones neurológicas.”

“El uso liberalizado de torniquetes prehospitalarios como tratamiento de primera línea para controlar hemorragias en las extremidades debe continuar.”

“Tanto el personal sanitario prehospitalario como los propios cirujanos tratantes deben ser conscientes de la posibilidad de que el torniquete no consiga controlar la hemorragia, sobre todo por encima de la rodilla.”

“A fin de evitar nuevas hemorragias o hemorragias a través del torniquete prehospitalario, los médicos del hospital deben reemplazar dichos torniquetes por torniquetes neumáticos inmediatamente después de la llegada del paciente al centro médico.”

En la población civil que atiende traumas, la aplicación de torniquetes se ve con cautela. En la población civil, las lesiones sobrevienen a una población muy diversa, no sólo a una población joven y sana como la de las fuerzas armadas. La mayoría de las lesiones traumáticas provocan hemorragias fácilmente controlables ejerciendo presión directa. Las clases de primeros auxilios imparten, desde hace años, cursos sobre el uso y la aplicación de torniquetes; además a los SME les resulta fácil retirar los torniquetes realizados por un ciudadano cualquiera en extremidades que no presentan lesiones graves. Pero hay ciertas lesiones en extremidades que provocan hemorragias rápidas difíciles de controlar para los SME; en este tipo de lesiones, el torniquete es una excelente herramienta que puede aplicarse durante un corto período de tiempo.

La aplicación de un torniquete provoca dolor en el paciente que permanece consciente. El dolor es, incluso, mayor, cuando la banda del torniquete es delgada o se ejerce una presión desigual. El control del dolor beneficia al paciente que permanece consciente, sobre todo si presenta una lesión importante aislada, en una única extremidad, y no hay otros factores de distracción. Los SME suelen controlar el dolor con narcóticos. El control médico es una ayuda durante la administración de analgésicos en pacientes que presentan lesiones múltiples y tienen mala perfusión. Contactar rápidamente con el hospital permitirá que éste movilice los recursos y equipos de trauma necesarios para que atienda inmediatamente al herido a su llegada del hospital.

Valoración Inicial

Varón de 18 años tremendamente nervioso y alterado. Su brazo ha quedado amputado de forma muy irregular. Los transeúntes han habilitado un torniquete para controlar la hemorragia.

• Vías aéreas: No comprometidas.
  Respiración: Sin disnea.
• Circulación: Perfusión adecuada, rápido relleno capilar. Hemorragia importante en el brazo amputado.
• Discapacidad: El paciente refiere dolor intenso en el brazo.
• Exposición a Otros Problemas Importantes: La novia del joven está muy alterada al igual que muchos transeúntes.

Tiempo 1810: Frecuencia Cardíaca 140; Frecuencia Respiratoria 28; Pulsioximetría 98% en dedo índice izdo.
Tiempo 1816: Frecuencia Cardíaca 120; Frecuencia Respiratoria 24; Pulsioximetrí 98%
Tiempo 1822: Frecuencia Cardíaca 102; Frecuencia Respiratoria 18; Pulsioximetrí 97%
Tiempo 1829: Frecuencia Cardíaca 90; Frecuencia Respiratoria 18; Pulsioximetrí 99%

Valoración Amplia

• Alergias: No se han descrito
• Fármacos: Ninguno
• Historia Médica: Sin problemas médicos importantes
• Última Ingesta: Justo antes de sufrir el accidente
• Episodio: Un accidente con un vehículo a baja velocidad resulta en la amputación traumática del brazo de la víctima

Una Oportunidad para Prestar Ayuda

Alrededor del incidente se reunieron varios transeúntes que ayudaron al paciente con una lesión inusual. Los transeúntes realizaron una intervención crítica y colaboraron con las fuerzas y cuerpos de seguridad para ayudar, en la medida de lo posible, hasta la llegada de los SME. Hay situaciones en las que la ayuda de los transeúntes es crítica en la asistencia de las víctimas; ellos, además, se sienten, luego, muy bien por haber ayudado en la recuperación de la víctima. Teniendo en cuenta las importantes salvaguardas de privacidad que merecen los pacientes atendidos por los SME, sigue habiendo fórmulas para que el personal de los SME ponga en contacto a víctimas y rescatadores. En esta situación, “una familia conocía a la otra,” por lo que resultó fácil establecer un puente de comunicación.

También hay incidentes en los que los transeúntes se ven superados por lo que ven y/o escuchan o huelen durante la emergencia. El incidente que nos ocupa tuvo casi todos estos ingredientes, alterando a los presentes, rescatadores y fuerzas y cuerpos de seguridad lo bastante como para provocar un incidente con múltiples víctimas. En mitad de la atención crítica de la víctima, es importante que los SME estén preparados para mitigar los efectos que pueda tener la emergencia en los testigos para evitar que estos se conviertan, también, en víctimas.

Punto de Aprendizaje

Amputación inesperada, uso y aplicación de torniquetes. En determinadas víctimas con lesiones especiales en las extremidades, los torniquetes pueden ser la salvación.

Bibliografía/Referencias

1. Beekley AC, Sebesta JA, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: Effect on hemorrhage control and outcomes. J Trauma 64: S28–S37, 2008.

2. Husum H, Gilbert M, Wisborg T, Pillgram-Larsen J. Prehospital tourniquets: There should be no controversy. J Trauma 56: 214–215, 2004.

El Dr. James J. Augustine, miembro del FACEP, es asesor medico del Departamento de Bomberos de Washington Township en el área de Dayton (Ohio). También es director de operaciones clínicas en EMP Management, en Canton (Ohio), profesor médico adjunto en el Departamento de Medicina de Emergencias de la Universidad Estatal Wright, en Dayton, y miembro de la junta asesora editorial de EMS World. Puede ponerse en contacto con él a través de su dirección de e-mail: jaugustine@emp.com.