El resurgimiento de la Sífilis

Objetivos

• Describir la fisiopatología, etapas, e incidencia de la sífilis.

• Definir las intervenciones de tratamiento aplicable para los proveedores del SEM.

• Presentar un caso para las precauciones y procedimientos diagnósticos para la prevención de la enfermedad.

El número de casos de sífilis han aumentado en los Estados Unidos desde hace algunos años. En 2017 hubo más de 27,000 casos reportados, en su punto más alto. En la actualidad se han tomado acciones para sobrellevar esta situación.

La División de Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual (Division of Sexually Transmitted Disease, STD por sus siglas en inglés) de los Centros para el Control y Prevención de las enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC por sus siglas en inglés) publicó en Octubre de 199 un primer plan nacional para eliminar la sífilis en Estados Unidos. El objetivo del plan para el 2005 era incrementar el porcentaje de estados americanos libres de sífilis a un 90%. Sin embargo, el objetivo no pudo concretarse, y desde entonces los casos han aumentado. Por ejemplo, durante el 2015-2016, el porcentaje nacional de sífilis aumentó a un 17.6% para así ser el reporte más alto desde el año 1993. Estos resultados cuestionan el plan original y por qué falló.

El plan publicado en 1999 mencionó que, para ser satisfactorio, debía existir compromiso e inversión por parte de los administradores de los programas locales, estatales, y a niveles nacionales. Muchos estados respondieron creando planes para eliminar los casos de sífilis.  Sin embargo, no parece que estos planes fueran puestos en acción. La prueba fue limitada a hepatitis B, hepatitis C, y VIH como parte de las pautas rutinarias postexposición de los CDC y las regulaciones patógenas de transmisión sanguínea de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de los Estados Unidos (Occupational Safety and Health Administration, OSHA por sus siglas en inglés). Los estados publicaron los planes pero nunca extendieron ninguna notificación a los médicos practicantes.

El bajo presupuesto en los programas también ha sido un factor. Un reporte de Carolina del Norte menciona “En 2003, en el punto más alto de los fondos federales, el condado de Forsyth reportó 1 caso de sífilis. Los números se mantuvieron bajos en el condado de Forsyth a lo largo de los años, pero, después de que el dinero se agotó, se incrementaron de nuevo en el 2009 con 195 casos y un índice de 34.3 casos por cada 100,000. Estos números aún son más altos que cuando inicio el esfuerzo por eliminar la sífilis”.

Un aspecto importante para recordar: Sífilis es una enfermedad que se puede prevenir y fácilmente curable con penicilina. Adicionalmente, es una enfermedad de los marginados y desfavorecidos en los Estados Unidos, con tasas entre los Afro-americanos, Latinos, y nativos Hawaianos/Isleños del Pacífico, todo más del doble que el de los Americanos blancos.

Los CDC emitieron un nuevo llamado a la acción en abril 2017 que pedía una mayor vigilancia, recolección de datos, y participación comunitaria. Este plan hace un seguimiento al aumento de casos desde el 2000. El porcentaje de sífilis se incrementó en hombres, mujeres y una vez más en recién nacidos (sífilis congénita). Los rangos aumentaron a un 19% en 2014 y 2015, con un incremento similar en los primeros seis meses del 2016. Entre 2012-2016, el porcentaje de sífilis se incrementó en todas las razas y grupos étnicos. Las mujeres embarazadas y los hombres que tienen sexo con hombres (MSM) han sido identificados como dos de las poblaciones de alto riesgo que deben ser seleccionadas para detección.

La enfermedad: Una Revisión

La sífilis es causada por la bacteria Treponema pallidum. Es una enfermedad de transmisión sexual que se puede presentar en cuatro etapas si no es tratada. La transmisión es por contacto directo de una llaga sifilítica en la piel (chancro) o en membranas mucosas. Las formas más comunes de transmitir la sífilis son durante la actividad sexual oral, anal, y vaginal. También puede ser transmitido de una madre al feto durante el embarazo, o a un recién nacido durante el parto. La transmisión de una madre a su hijo en el útero puede resultar en muerte fetal.

Esta enfermedad tiene cuatro estadíos: primario, secundario, latente, y terciario.

Durante el primer estadío puede haber una o varias llagas, firmes, redondas e indoloras denominadas chancros. Estas aparecen alrededor de tres semanas después de la exposición. Los chancros desaparecen entre 3 a 6 semanas, pero sin tratamiento la enfermedad puede progresar a la segunda fase. La sífilis puede lucir muy similar a la infección por VIH. También, esto ocurre con mucho más frecuencia en personas infectadas por VIH.

En el estadío secundario podría ocurrir lo siguiente: una erupción no pruriginosa, que es áspera, roja o color marrón rojizo, que inicia en el tronco y se expande a todo el cuerpo, incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies, úlceras orales, anales, y verrugas genitales; dolor muscular, fiebre, dolor de garganta, inflamación de ganglios linfáticos, pérdida de cabello, pérdida de peso y cefalea. Si no fuera reconocido o tratado, la enfermedad podría progresar al estadío latente o terciario.  

El estadío latente no presenta síntomas visibles y puede tardar cuatro años antes de la progresión al estadío terciario. Durante esta etapa, la cual puede ocurrir de 10 a 30 años después de que la infección fue transmitida (normalmente después de un período de latencia), no hay síntomas. Los CDC indican que se puede ofrecer tratamiento inclusive en ausencia de síntomas.

Durante el estadío terciario la enfermedad se presenta con daños en el corazón, vasos sanguíneos, hígado, huesos, articulaciones, inflamación en el tejido blando en cualquier parte del cuerpo y daño a los órganos.

Otra etapa que podría ocurrir es la neurosífilis, una condición en la cual la bacteria se expande a lo largo del sistema nervioso. Una forma rara de la neurosífilis, es la denominada tabes dorsal, esta se presenta con demencia o alteración del estado mental, marcha anormal,  adormecimiento en las extremidades, dolor de cabeza o convulsiones, y problemas o pérdida de la visión. La incidencia de tabes dorsal está aumentando, en parte por causa de la coinfección del VIH. Esta enfermedad puede ser fatal si no se trata a tiempo; siendo el tratamiento la penicilina IV.

Sífilis congénita

Los casos con sífilis congénita también están aumentando. En el 2016 hubo un total de 628 casos reportados, incluyendo 41 mortinatos sifílicos. Este número representa un incremento del 27.6% en un año. Las madres infectadas transmiten la sífilis a sus fetos. Todas las mujeres embarazadas deben ser tamizadas para la sífilis como parte del control prenatal estándar; sin embargo, el acceso para la atención prenatal puede ser un reto para algunos.

Síntomas que podría sugerir sífilis congénita están divididos en signos tempranos (primeros dos años de vida) y signos tardíos (después de los dos años de vida).  Aproximadamente dos tercios de los infantes con sífilis congénita son asintomáticos al nacer. La evaluación de los pacientes debería incluir la pregunta de que si ha recibido atención prenatal o si alguna vez a tenido historia de la STD. Síntomas, si se presentan, podrían incluir rash, ictericia, y hepatoesplenomegalia.

Actualmente no hay ningún examen disponible para identificar los síntomas desde el nacimiento de los bebés. Un recién nacido con sospecha de sífilis congénita requiere admisión hospitalaria y tratamiento con penicilina G IV.

Tratamiento

Con un diagnóstico temprano, la sífilis es una enfermedad fácil de tratar. El tratamiento implica una sola inyección intramuscular de penicilina benzatínica de acción prolongada. La dosis es de 2.4 millones de unidades. El tratamiento resulta en la cura de la enfermedad para personas en los estadíos primario, secundario y latente temprano.

Para personas con sífilis latente, deben ser administradas tres inyecciones con intervalos semanales. Personas con alergia a la penicilina pueden recibir doxiciclina o tetraciclina, niños e infantes que tienen antecedentes de alergia a la penicilina podrían ser desensibilizados para que puedan recibir el tratamiento con penicilina.

Implicaciones para los proveedores

Es muy importante para los proveedores prehospitalarios estar atentos a los signos y síntomas de la sífilis. Es también de mucho beneficio estar atentos al porcentaje de casos en su área o estado. La identificación de campo como parte de la evaluación física ayudará a llamar la atención de esta enfermedad y fomentar los exámenes diagnósticos.

La educación y entrenamiento sobre sífilis es un requisito estándar en las regulaciones patógenas de transmisión sanguínea de OSHA, 29 CFR 1910.1030, y su documento complementario, Directiva de Cumplimiento CPL 02-02.069. OSHA reconoce la sífilis como un posible riesgo de salud ocupacional.

Se debe preguntar a las mujeres embarazadas si han tenido atención prenatal, si este fue completado, y si se encontraron resultados de pruebas anormales.  

El riesgo de exposición ocupacional de la sífilis puede estar relacionado en primera instancia a una lesión con una aguja contaminada. Durante mucho tiempo ha sido recomendado por los CDC que personas en las cuales el examen de VIH da positivo, debe realizarse prueba para sífilis, ya que la coinfección es frecuente. Así, la prueba de la sífilis debe ser parte de las pruebas diagnósticas después de la exposición en casos donde la fuente es positiva por infección de VIH.

Una llamada a la prueba universal de rutina para la sífilis fue publicada en las guías por los CDC STD actualizadas en el otoño de 2015. Las pautas incluyen lo siguiente: 1) Tamizaje universal y evaluación serológica para la población con datos de comportamiento de alto riesgo; 2) Examen anual para hepatitis C en personas con infección de VIH; 3) Instalaciones penitenciarias se mantienen informadas de la prevalencia de sífilis, a medida que cambia con el tiempo; y 4) Examen de rutina para mujeres embarazadas.

Adicionalmente, la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de los Estados Unidos cita que todos las adultos, mujeres no embarazadas y adolescentes con alto riesgo de contraer sífilis deberán realizarse exámenes de tamizaje. Los grupos de alto riesgo incluyen a hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales, personas VIH positivo, privados de libertad, personas que se inyectan drogas, población en desventaja económica, y adultos mayores.

Es claro que una enfermedad como lo es la sífilis no puede ser eliminada sin tamizaje, exámenes, tratamiento, y seguimiento a los compañeros sexuales de las personas que están infectadas. Esto llevará un esfuerzo por parte de los trabajadores de la salud. Quizás esto comience teniendo conciencia de esta enfermedad y el número de casos en este país. El personal del SEM puede asistir y sensibilizar sobre este tema crítico.  

Barra lateral: Pruebas de Sífilis

Ahora hay dos pruebas rápidas para sífilis que toman 10-15 minutos y puede ser realizadas punzando el pulpejo del dedo. Una prueba es Chequeo Médico de Sífilis (de Trinity Biocheck); el otro es Determine (de Alere). Ambas pruebas son de Corrección de Mejora de Laboratorio Clínico (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA por sus siglas en inglés), lo que significa que pueden realizarse en diversos entornos sanitarios. Sin embargo, estas pruebas generalmente no se realizan en entornos emergentes cuando podría haber ocurrido una exposición. Ellas detectan un anticuerpo, y si resulta positivo, se debe realizar la prueba de confirmación. Se están desarrollando pruebas adicionales que combinarán VIH, VHC y Sífilis en una prueba rápida que podría ser el punto de atención, permitiendo un mayor tamizaje y diagnóstico, tratamiento inicial, y remisiones oportunas para mejorar resultados.

Referencias

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Katherine West, RN, BSN, MSEd, es consultora de control de infecciones del Infection Control / Emerging Concepts en Clearwater, Florida, y miembro del comité asesor editorial de EMS World.

Esta actividad de Educación Continua está aprobada por EMS World, una organización acreditada por la Comisión de Acreditación para la Educación Continua Prehospitalaria (Accreditation Commission for Continuing Education Prehospital, CAPCE por sus siglas en inglés), para 0.5 CEU al completar con éxito la prueba posterior disponible en EMSWorldCE.com. La prueba cuesta $ 6.95. ¿Preguntas? correo electrónico editor@EMSWorld.com.

Traductor

Dr. Mauricio Valerín Peña

Médico con más de 15 años de experiencia en la atención prehospitalaria en Costa Rica. Actualmente es Subdirector Médico de Emergencias Médicas del Continente, empresa privada más grande de atención extrahospitalaria del país. Es instructor de los cursos ACLS, ACLS-EP y PALS de la Asociación Americana del Corazón (AHA) e instructor de los cursos PHTLS, AMLS, EPC y GEMS de la Asociación Americana de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT). Fue Director de la Escuela de Emergencias Médicas Prehospitalarias y Rescate y actualmente profesor del Programa Técnico en Emergencias Médicas de la Universidad Santa Paula.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com