Cambiando la `secuencia rápida de intubación` por `secuencia de reanimación en la intubación`

¿Qué tan rápida tiene que ser una RSI (rapid-sequence induction)? Lo vemos desde que le llamamos secuencia de intubación rápida o secuencia de inducción rápida. ¿Esto implica que debemos apresurarnos, movernos demasiado rápido y no ser sistemáticos o metódicos? ¿Estamos creando un entorno que nos hace tener prisa, sin lograr optimizar las oportunidades para el éxito del primer paso y creando la posibilidad de un evento hipóxico o un efecto secundario?

El manejo de la vía aérea no se trata únicamente de colocar el tubo endotraqueal a través de un agujero. Abarca múltiples sistemas corporales que colaboran entre sí. Conocer el "por qué" de nuestros tratamientos es fundamental.

Propongo un nuevo término: Procedimiento de Intubación en Reanimación (Resuscitative Intubation Procedure) o RIP, por sus siglas en inglés. Esto trae la reanimación a la vanguardia.

La reanimación es un trabajo de equipo y requiere un enfoque bien organizado. Revisemos las tres razones principales por las que no logramos nuestros primeros intentos de intubación:

• Preparación inadecuada (no preparamos nuestro equipo, no pre oxigenamos, el paciente permanece hipotenso o usamos malas opciones de medicamentos)

• Preparación adecuada, pero el intento lleva un tiempo prolongado debido a la dificultad para identificar puntos de referencia y al utilizar una técnica deficiente. En estas situaciones, agotamos la reserva de oxígeno de nuestros pacientes.

• Fisiología alterada—el paciente no puede tolerar el intento de intubación, lo que causa paro cardíaco hipóxico.

Una complicación grave del mal manejo de la vía aérea es la hipoxia que conduce a un paro cardíaco. Un enfoque sistemático puede ayudar a prevenir complicaciones. 

Los criterios HEAVEN proporcionan una nueva herramienta de predicción ante una vía aérea difícil.

H = Hipoxemia: Las buenas maniobras de BLS en la vía aérea son clave. Tendemos a olvidar lo importantes que son los complementos de las vías respiratorias. Si los pacientes pueden tolerar una vía aérea nasofaríngea, pueden tolerar dos. Si pueden tolerar una vía aérea orofaríngea, pueden tolerar una vía aérea nasofaríngea. El uso de estos complementos ayuda a proporcionar más flujo cuando ventilamos. ¡No olvide el posicionamiento del paciente!

E = Extremos de tamaño: ¿El paciente necesita ser reposicionado? Eleve la cabecera de la cama para que la gravedad no funcione contra usted. ¿Qué equipo usa, video o directo? ¿Qué elección de hoja?

A = Anatomía con variaciones / obstrucción: ¿Qué notas en tu evaluación? ¿Hubo un traumatismo contundente o penetrante? ¿Intubaciones o cirugías previas con tejido cicatricial? ¿Radiación o tumoraciones? Cuente con un plan para disminuir estos factores antes de administrar fármacos de inducción o paralizantes. 

V = Vómito / sangre / líquidos: Utilice la mnemotecnia SALAD (suction-aided laryngoscopy and decontamination), laringoscopia asistida por succión y descontaminación. Tenga a mano el equipo adecuado (como un catéter de succión DuCanto) y asegúrese de su correcto funcionamiento antes de su uso.

E = Exanguinación: ¿Necesita controlar el sangrado? ¿Reanimación con fluidos? ¿Aumentar la presión arterial antes de administrar medicamentos que alteran las medidas compensatorias? La literatura sugiere que la combinación de un nivel bajo de EtCO2 (menor a 24 mmHg) y una presión sistólica menor a 80 mmHg significa que se necesitará RCP en los próximos ocho minutos.

N = (Neck mobility) Movilidad del cuello: ¿Necesita mantener la columna cervical alineada o hay espacio para su manipulación? ¿Mantener la columna alineada restringirá su visión y requiriendo de una técnica modificada?

Junto con los criterios HEAVEN, se desarrolló una lista de verificación RSI para ayudar a los proveedores a adoptar un enfoque integral. Estos son los pasos de la lista de verificación RSI.

1. Tenga su equipo de monitoreo en su sitio. El uso de su propio material le brinda la ventaja de conocer su equipo, dónde buscar sus datos / formas de onda y cómo mitigar  cualquier problema.

2. Considere fluidos / sangre / neumotórax a tensión. ¿Cuál es el estado hemodinámico de su paciente? y ¿Podría beneficiarse de la reanimación con líquidos o sangre? ¿Cuál es la presión arterial o PAM? ¿Los agentes paralizantes y de inducción causarán hipotensión y resultados negativos? Si existe un neumotórax, encarguese de su tratamiento inmediatamente para mejorar la oxigenación general.

3. Mascarilla facial No-recirculante y oxigenación pasiva, mayor a 10 lpm. Calcule dónde se encuentra su paciente en la curva de disociación de oxihemoglobina y trabaje para aumentar su reserva.

4. Considere aplicar vía aérea orofaríngea / vía aérea nasofaríngea.

5. Levante la cabecera de la cama 30–35 grados.

6. SpO2 menores al 93%. Utilice BVM con técnica de dos pulgares arriba, revise PEEP y EtCO2 en la mascarilla del BVM. Dos pulgares arriba brindan un mejor sellado con una buena manipulación mientras se levanta la mandíbula sin fatiga de la mano. Nuestra PEEP fisiológica es de 3 a 5 cm de H2O. La ventilación sin PEEP no deja los alvéolos abiertos y no ayuda a la oxigenación. Contar con el adaptador de EtCO2 conectado a la mascarilla del BVM ayuda a determinar la tendencia del paciente y puede ayudar después de la intubación.

7. Abra el collarín cervical si está colocado.

8. ¿Algún indicador de intubación difícil del HEAVEN?

9. Aspiración, funcional y accesible. El catéter de succión Yankauer estándar no tendrá suficiente potencia. Anticípese a lo peor. El diámetro del catéter de succión DuCanto permite un flujo rápido y suficiente.

10. Vídeo laringoscopio encendido y caliente. Conoce tu equipo. ¿Cuánto tiempo permanece encendida la cámara antes de que se agote el tiempo? ¿La cámara puede empañarse y obstaculizar tu visión?

11. Agentes de inducción y paralizantes preparados, rotulados y dosis confirmadas. ¿Cuáles son sus elecciones y por qué? ¿Cuál es su mecanismo de acción? ¿Cuánto tiempo duran? ¿Algún efecto secundario? ¿Afectarán el estado hemodinámico? Si los medicamentos son administrados demasiado rápido, ¿qué respuesta se obtiene?

12. Tubo endotraqueal, guía bougie, método alternativo y accesible para la vía aérea. Elija un par de tubos endotraqueales de diferentes tamaños, ya que puede llevarse una sorpresa con lo que encuentre cuando ingrese a la vía aérea.

13. Agente de inducción administrado. Recuerde el "por qué" de su elección, mecanismo de acción y sus efectos deseados.

14. Agente paralizante administrado. Recuerde el "por qué" de su elección, cómo funciona y sus efectos deseados.

15. Succión previa al intento de intubación. Despejar la vía aérea para tener la mejor vista.

16. Al intubar, confirme la posición del tubo, utilice la visualización directa y EtCO2, escuche los sonidos respiratorios y epigástricos. ¿Está el tubo endotraqueal asegurado y un tubo orogástrico colocado? Considere la sedación postintubación.

Una vez que el tubo está en su lugar, nuestro trabajo no ha terminado. La intubación puede ser traumática. Mantener cómodo al paciente nos ayudara también en la oxigenación y ventilación.

El cambio de RSI a RIP promueve un enfoque sistemático. Se puede lograr de manera oportuna con la práctica. Saber cuándo, cómo y por qué es fundamental.

Jennifer Noce, CCEMTP, FP-C, CCP-C, es gerente regional de educación clínica en el noreste para LifeNet de Nueva York / Guthrie Air, Hagerstown, Maryland.

Traductor

Omar Rojas Tapia

Omar Rojas es médico en el Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato perteneciente a la Secretaría de Salud de Guanajuato. Docente en la Universidad Anáhuac Oaxaca/ Facultad de Medicina. Docente en la Universidad CLEA Aguascalientes/ Licenciatura en atención prehospitalaria y licenciatura en protección civil. Instructor de los programas AHA, NAEMT, ECSI. Instructor del área de capacitación en Cruz Roja Mexicana, delegación Morelia, Instructor del área de capacitación de Cruz Roja Mexicana, delegación Puebla. Director médico del H. Cuerpo de Bomberos de Acámbaro, Director médico del Emergency Global Care Training. Ponente Internacional en congresos de medicina prehospitalaria.

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