Cuidado para niños con conmoción cerebral

Mi primera lección sobre conmociones cerebrales comenzó en Boston, con un bate de béisbol Louisville Slugger, en un patio trasero. Mi amigo Jeffrey, que era el único chico de la cuadra al que le gustaba el golf, decidió sacar su Arnold Palmer interior al jugar con mi bate como si fuera un palo de golf hierro número 4. Yo tenía 7 años y sabía mucho sobre el béisbol, pero no lo suficiente sobre el swing, hasta que Jeffrey me dio justo sobre las cejas.

No me desmayé ni me caí, solo me sentí mareado. Recuerdo que Jeffrey estaba muy asustado y corría en busca de mi madre. Cuando ella vio el "chipote" en mi frente, me llevó a casa y me dijo que me acostara hasta que viniera el médico. Sí, eso pasó en 1960.

¿El diagnostico? Concusión. ¿El tratamiento? Descanso y evitar los swings. Sin ambulancia, sin ir a la sala de emergencia, sin tomografía computarizada. Nada de eso, tal y como lo conocemos, había sido inventado todavía (para ponerlo en contexto, acabábamos de conseguir nuestro primer teléfono).

¿El diagnostico? Concusión. ¿El tratamiento? Descanso y evitar los swings. Sin ambulancia, sin ir a la sala de emergencia, sin tomografía computarizada. Nada de eso, tal y como lo conocemos, había sido inventado todavía (para ponerlo en contexto, acabábamos de conseguir nuestro primer teléfono).

¿Qué deben saber los proveedores del SEM sobre las conmociones cerebrales pediátricas? ¿Cómo se manejan casos como el mío hoy en día? y ¿Qué les puede pasar a los niños después de un traumatismo craneal supuestamente menor?

Prioridades prehospitalarias

Las conmociones cerebrales son lesiones que interrumpen temporalmente la función cerebral normal.¹ Por lo general, son causadas por un golpe en la cabeza, pero pueden ser resultado de impactos en otros lugares. Los signos y síntomas comunes incluyen dolor de cabeza, náuseas, mareos, trastornos visuales y pérdida de memoria.² Además los pacientes pueden presentar quejas más sutiles, como sensaciones de hormigueo y tristeza por ejemplo o estar asintomáticos.

Las conmociones cerebrales y otras formas de lesiones cerebrales traumáticas son un tema candente entre los especialistas en pediatría, tal vez porque un tercio de todas las lesiones cerebrales traumáticas que terminan en una visita a la sala de emergencia, involucran niños.³ Los respondedores deberían evaluar los mecanismos de lesión y recordar que las afecciones cerebrales serias, pueden empezar con un simple "golpe en la cabeza".

"La población pediátrica es más difícil de evaluar porque todo es de menor tamaño y a menudo los niños pequeños aún no verbalizan" dice la cirujana pediátrica Catherine Musemeche, autora de Hurt (2016) y Small: Life and Death on the Front Lines of Pediatric Surgery (2014). "Debes encontrar a alguien que pueda darte un historial confiable: un adulto que pueda confirmar la pérdida de conciencia (una importante señal) o decirte 'No, nunca fue noqueado. Se cayó y lloró todo el tiempo'. Si no puedes obtener eso, es mejor errar por precaución y llevar a ese niño a un hospital con capacidades quirúrgicas".

Es preferible un centro de trauma, no sólo por su equipo de personal interno, sino también por su imagenología superior. Un estudio del 2017 en Oklahoma reveló que el 44% de las tomografías computarizadas realizadas e interpretadas fuera de los centros de trauma, pierden lesiones clínicamente significativas,⁴ más probablemente aún, cuando los pacientes son asintomáticos o se desconoce el mecanismo de lesión.

En el camino hacia la atención definitiva, Musemeche, originaria de Orange, Texas, insta a los técnicos y paramédicos a seguir su ABC y reconocer complicaciones peligrosas como la hipotensión y la hipoxia. "Ambos malos después de un trauma cerebral", nos dice. Su preocupación es respaldada por el estudio Europeo de investigación prospectiva sobre el cáncer y la nutrición (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, EPIC por sus siglas en inglés) de la Universidad de Arizona, que sugiere mantener la SpO2 y la presión arterial sistólica en 90 o más.⁵

"El cerebro lesionado, como cualquier otra parte del cuerpo, está sujeto a la inflamación. Si esto sucede y la presión de perfusión cerebral [presión arterial media menos presión intracraneal] es demasiado baja, puede producirse un daño secundario" agregó Musemeche.

Musemeche también recomienda la restricción del movimiento espinal siempre que un paciente con una posible lesión en la cabeza esté inconsciente. "Me doy cuenta de que [los SEM] ya no tienen la rutina de inmovilizar en tabla rígida a las víctimas de trauma, pero, si estás tratando a alguien que no puede comunicarse, debe preocuparte si un golpe en la cabeza se transmitió por el cuello".

Lo contrario también puede ser cierto: "Tenía un amigo que se cayó de su bicicleta y quedó temporalmente paralizado; Toda la atención se centró en su columna vertebral, pero también tuvo una conmoción cerebral" dijo Musemeche. La conclusión para los proveedores prehospitalarios es llevar al paciente a un hospital donde los médicos puedan descubrir el daño.

Recuperación post-conmoción cerebral

Incluso después de la atención definitiva, los pacientes con traumatismo craneoencefálico pueden experimentar síntomas continuos conocidos como síndrome post-concusión. Dolor de cabeza, mareo, fatiga, ansiedad y otras quejas pueden persistir durante semanas o incluso meses después de la lesión inicial. Los investigadores no están seguros del por qué algunos pacientes de conmoción cerebral desarrollan el síndrome y otros no, pero los factores de riesgo incluyen antecedentes de depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y otros factores estresantes cotidianos.⁶

Una consecuencia menos común, pero más grave de las conmociones cerebrales en los niños, es el síndrome de segundo impacto, en el cual, la lesión en la cabeza inicial es seguida por otra afección dentro de varias semanas. La hinchazón cerebral difusa repentina y la herniación cerebral pueden llevar a la muerte en minutos.⁷

Entre los niños, el 80 o 90% de las conmociones cerebrales sanarán por sí solas en un mes.⁸ Limitar el descanso a 2 o 3 días, en realidad es más beneficioso que restringir la actividad cognitiva y física por períodos más largos.⁹

Sonando como un 'campanazo'

No mucho después de mi confrontación infantil con un bate de béisbol, Musemeche sufrió su propia conmoción cerebral debido al deporte.

"Tenía unos 10 años y jugaba al fútbol americano con mi hermano mayor", recuerda ella. "Yo tenía la ofensiva; él era la defensa. Me dio una última jugada para correr con el balón hacia la acera, que era nuestra zona de anotación. Así que hice como Walt Garrison [un running back de los Dallas Cowboys] y mi hermano me lanzó al aire. Aterricé de cabeza en el cemento.

"No recuerdo lo que sucedió después de eso. Me dijeron que estaba actuando algo extraño. No sabía quién era quien. Mi hermano dijo algo así como que escuchó el 'campanazo', así que mi madre llamó al médico. Él le dijo que me vigilará y le avisará si mis pupilas cambiaban. Eso fue todo, incluso con completa amnesia".

Musemeche sabe que hoy en día la evaluarían mucho más a fondo, pero después de dos conmociones cerebrales más, comparte mi preocupación por la aparición de discapacidades en la edad adulta.

"Sabemos que los niños pueden tener efectos duraderos por lesiones graves en la cabeza. Las conmociones cerebrales repetidas, que se considerarían leves de manera individual, pueden conducir a encefalopatía traumática crónica tan temprano como en la escuela secundaria" nos dice.

Mejor conocido por sus pacientes de alto perfil entre los atletas profesionales, el centro de encefalopatía traumática crónica involucra grupos de proteínas que se forman en todo el cerebro, matando las neuronas. Las víctimas tienen pérdida de memoria, confusión, alteración del juicio y demencia progresiva.¹⁰

Desafortunadamente, la encefalopatía traumática crónica solo se confirma post mortem, a través del análisis microscópico del tejido cerebral. Lo que, difícilmente, aclara el futuro de los jóvenes con conmoción como Musemeche y yo, pero el doctor cree que ambos tenemos al menos unos cuantos golpes en la cabeza por debajo del daño permanente.

"La ciencia aún no es concluyente. Creemos que son necesarias afecciones más frecuentes y continuas para un cerebro joven, quizás debido a muchos años de abuso infantil o practicar deportes de contacto antes de tener que preocuparse por los efectos irreversibles a largo plazo", nos dice ella.

"Sin embargo, hemos visto discapacidades cognitivas presentes después del llamado trauma leve en la cabeza. Intentamos estar más atentos a esos casos, especialmente en los pediátricos, haciendo pruebas psicométricas y un seguimiento en profundidad y no sólo preguntando '¿sabes dónde estás?' sino evaluando cómo funciona cognitivamente el paciente".

Memorándum para mi esposa: La próxima vez que olvide sacar la basura, tenme un poco de paciencia.

Referencias

1. American Academy of Pediatrics. Care of the Young Athlete Patient Education Handouts: Concussion, www.aap.org/en-us/pubserv/coya/Documents/Concussions_FINAL_secured.pdf.

2. Thorne A. Concussion in the Pediatric Population. Academy of Pediatric Physical Therapy, https://pediatricapta.org/includes/fact-sheets/pdfs/17%20Concussion%20in%20Pediatric%20Population.pdf?v=1.

3. Centers for Disease Control and Prevention Traumatic Brain Injury & Concussion: TBI-related Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths (EDHDs), www.cdc.gov/traumaticbraininjury/data/tbi-edhd.html.

4. Bonds M, Hersperger S, Garwe T, et al. Adequacy and accuracy of nontrauma center computed tomography: What are we missing? J Trauma Acute Care Surg, 2017 July; 83(1): 30–5.

5. Spaite DW, Bobrow BJ, Keim SM, et al. Association of Statewide Implementation of the Prehospital Traumatic Brain Injury Treatment Guidelines with Patient Survival Following Traumatic Brain Injury: The Excellence in Prehospital Injury Care (EPIC) Study. JAMA Surg, 2019 May; 8: e191152.

6. Mayo Clinic. Post-concussion syndrome, www.mayoclinic.org/diseases-conditions/post-concussion-syndrome/symptoms-causes/syc-20353352.

7. Bey T, Ostick B. Second Impact Syndrome. West J Emerg Med, 2009 Feb; 10(1): 6–9.

8. Op. cit., Thorne.

9. Frellick M. CDC Issues First Pediatric Concussion Treatment Guidelines. Medscape, www.medscape.com/viewarticle/901517.

10. Concussion Legacy Foundation. CTE Resources: What Is CTE?, https://concussionfoundation.org/CTE-resources/what-is-CTE.

Mike Rubin es paramédico en Nashville y miembro de la junta asesora editorial de EMS World. Póngase en contacto con él mediante mgr22@prodigy.net

Traductor

Jesús León

Jesús es Co-fundador de EEI y Rescatista de alta montaña que ha convertido sus experiencias del rescate técnico a gran altitud en las montañas de los Andes en una pasión por la capacitación y el desarrollo comunitario. Tiene una licenciatura en ingeniería civil de la Universidad de Ejido, Mérida-Venezuela y una licenciatura en paramedicina de Lane Community College, Eugene, OR. Es bombero / EMT-I para McKenzie Fire & Rescue, trabaja en la universidad de Oregón en la facultad de educación como investigador social para el Centro de la Promoción de la Equidad, también trabaja como paramédicos para la clínica White Bird CAHOOTS, una unidad de intervención de crisis para la ciudad de Eugene y Springfield Oregón.

Neyo, quien es de Venezuela, había estado recolectando equipos de bomberos usados ​​durante años que fueron descartados de los departamentos de bomberos de los Estados Unidos. Después de escuchar el podcast https://radioambulante.org/en/audio-en/the-firefighters, él y David, quien había vivido y trabajado en Guam, y Sarah, que creció en Uruguay, decidieron crear una empresa que lleva donaciones y que pudiera proporcionar capacitación estandarizada al personal de emergencias en sus propias regiones, con traducción y adaptación cultural. materiales, que se pueden enseñar y difundir a nivel regional. También recolectan equipos de extinción de incendios usados ​​y actualmente están colaborando para equipar al Departamento de Contingencia de Emergencias del Departamento del Estado de Morelos, México, para responder a emergencias.

Certificaciones adicionales: Certificación de rescate en alta montaña, Grupo Andino de Rescate de la Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. Bombero estructural Tipo 1 de la Asociación Nacional de Protección contra Incendios (NFPA), Bombero de interfaz y forestales tipo 2, Instructor de incendios tipo 1. Asistente de investigación bilingüe, de la Facultad de Educación, Centro para la Promoción de la Equidad, Universidad de Oregon. Consultor de rescate de alta montaña, Grupo Andino de Rescate. El trabajo previo incluye: Supervisor de Salud, Seguridad y Medio Ambiente para Petróleos de México, Elf Aquitaine, Petróleos de Venezuela y WesternGeco. Voluntario de rescate de alta montaña para el Grupo Andino de Rescate, y Bombero voluntario para McKenzie Fire & Rescue.

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