Negligencia y abuso de los niños: Notificación obligatoria para los profesionales del SEM

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Traducido por Juan Manuel Novelo Ayala.

De 60 millones de menores en los Estados Unidos, un promedio de tres millones de casos de abuso infantil son reportados anualmente¹. En el 2012, se presentaron 1,640 muertes infantiles, víctimas de abuso y negligencia. Lo preocupante es que no todas las muertes son reportadas².  Cada año, miles de niños son abusados y abandonados, sin recibir ayuda. El Sistemas Médico de Emergencia (SME), enseña que es obligatorio notificar el abuso infantil, pero ¿cómo reconocemos el abuso y el abandono infantil y cómo debemos reportarlo?

El congreso reportó que “al fallar en la coordinación, prevención y tratamiento del abuso y el abandono infantil, se pone en peligro el futuro de miles de niños. Esta falla, le costará a la nación, millones de dólares en gastos tangibles e intangibles².”

De acuerdo al reporte de Child Maltreatment (Maltrato Infantil) del 2012, el 81% de los menores abusados, fueron víctimas de uno o ambos padres y el 88% son los padres biológicos. Estas personas cuidan a los niõs diariamente y se supone que deberían amarlos y protegerlos. Estas serán las personas que probablemente nos encontraremos.

Más del 80% de los perpetradores de abuso infantil, están entre los 18 y los 44 años de edad y sorprendentemente el 53% son mujeres y el 45% son hombres. La mayoría de las víctimas son menores de 3 años, siendo la mayoría de un año de edad. Ambos casos de abandono y abuso físico tienen las tasas más altas entre recién nacidos y dos años de edad. El segundo índice de abuso se presenta en los niños de 3 a 5 años³. El grupo de niños entre los 12 y los 14 años, son víctimas de abuso sexual en su mayoría.

De los casos reportados de abuso infantil, el abandono se presenta en un 78%, el abuso físico en un 18%, el abuso sexual en un 9% y el abuso emocional en un 6%^1,3. Pero ¿cuál es el entrenamiento; para reconocer las señales del abandono, que reciben los proveedores de los servicios médicos de emergencias?

¿Que es el abuso infantil y el abandono?

En 1974 el gobierno federal de los Estados Unidos, aprobó la ley de prevención y tratamiento del abuso infantil (CAPTA por sus siglas en inglés) creando así la definición del maltrato, para las leyes federales, también se conoce como abuso y negligencia infantil. Subsecuentemente se modificó y se expandió en la reautorización de la ley del 2010 del CAPTA, creando las bases de comportamientos y acciones mínimas; como guía para los estados, para definir el abuso y abandono infantil.  Este se describe asi:

“Cualquier acto reciente o falla al actuar por parte del padre o tutor que resulte en la muerte, daño físico o daño emocional serio, abuso sexual o explotación”; o “un acto, o acto fallido que represente un riesgo o peligro inminente a un niño.”⁴

Un menor de edad, se denomina como una persona por debajo de los 18 años. Dentro de la definición de abuso al menor, existen cuatro tipos principales de maltrato: abandono, abuso físico, abuso sexual y abuso emocional.

Leyes de notificación obligatoria

CAPTA también exige que todos los estados tengan leyes que exigen la notificación obligatoria de abuso y abandono infantil. Estas leyes varían en cada estado, pero en general las personas que están obligadas a reportar un abuso, son aquellas que por ley,  en su capacidad oficial sospechan o tienen alguna razón para creer que un menor ha sido abusado, es víctima de negligencia o cuando las condiciones pueden ser peligrosas para un menor.

Todos los estados tienen leyes de notificación obligatoria para aquellos que trabajan en el cuidado de la salud, incluyendo los servicios médicos de emergencia y bomberos. Para ver las  especificaciones de cada estado sobre las leyes de notificación obligatoria puede acceder al portal de información del bienestar del menor (Child Welfare Information Gateway) en https://www.childwalfare.gov/topics/systemwide/policies/state/.

Muchos estados luchan con los bajos niveles de reportes. A muchos proveedores de SEM, se les ha dicho en la educación primaria en servicios médicos de emergencia o por sus supervisores, que le entreguen el reporte al hospital, esto cuenta como notificación obligatoria. Otras razones pueden ser:⁵

• La falta de conciencia de quien debe reportar de manera obligatoria.
• Miedo de remover innecesariamente a un menor.
• Miedo de involucrarse en un largo caso en la corte.
• Desconocimiento sobre qué información debe reportarse y como debe reportarse.
• Miedo en las comunidades pequeñas de ser catalogado como un soplón.
• Percibir la falta de respuesta por parte de las agencias de bienestar del menor y de las agencias encargadas del cumplimiento de la ley.

Reconocimiento del abuso y abandono infantil

La mayoría de los profesionales son entrenados para identificar el abuso infantil cuando es obvio. Las lesiones de los menores son generalmente fáciles de observar, explicables y entendibles. Los menores se caen, se chocan y hieren sus cabezas cuando están aprendiendo a caminar; es entendible que los menores se puedan romper un brazo montando en patineta; o que se puedan quemar las manos explorando que hay en la estufa, etc. Pero ¿qué pasa cuando el abuso no es obvio o típico? ¿Qué pasa si nos encontramos un caso de abandono que pertenece al 68% de los casos?¿Será que hacemos caso omiso?

Existen algunas señales que pueden activar nuestro sexto sentido. Preguntemos si la historia es congruente con la lesión.⁶ También debemos considerar la etapa del desarrollo del menor, ¿Puede este tipo de lesión ocurrirle a este menor?. Por ejemplo, ¿podría ser que un menor que no puede caminar o gatear tenga contusiones en el cuerpo? ¿Podría un menor caer de un sofá y presentar hematomas subdurales bilaterales? Es realmente posible ¿que un menor sufra una fractura en espiral del fémur por caer de la bicicleta?

Vamos a repasar algunos ejemplos de abuso y negligencia.

Síndrome del bebé agitado: es el acto deliberado o no intencional de infringir lesiones no traumáticas en la cabeza. El mecanismo de lesión es la agitación vigorosa con una desaceleración súbita. Típicamente este síndrome se encuentra en menores de 6 meses de edad, pero también se puede presentar en niños de 2 a 3 años de edad. Los signos y síntomas que pueden presentarse son irritabilidad, letargia, vómito, poca alimentación, convulsiones inexplicables, apnea y/o dificultad respiratoria. Hemorragias retinales son vistas en la mayoría de los casos y hematomas subdurales así como lesiones en la parte posterior de las costillas y lesiones en huesos largos a nivel metafisario. Son verdaderamente raros los signos de trauma externo. El rango de morbilidad en estos casos es del 30%.

Fracturas: Las fracturas en los niños son comunes, pero según el tipo de fractura, puede indicar abuso. Las fracturas de costillas son más comunes en casos de abuso y también se presentan en el síndrome de bebé agitado. Estas fracturas generalmente son bilaterales en el pecho y pueden incluir múltiples costillas. Las lesiones son causadas por compresiones fuertes de anterior a posterior. Adicionalmente las fracturas posteriores solo se presentan en casos de abuso, no en los accidentes cotidianos de los niños. Toda fractura en niños menores de 6 meses; fue probablemente infringida, y se debe sospechar el abuso.⁶ Las fracturas en espiral de los huesos largos como el fémur o el húmero por torsión o por tirón son consideradas como lesiones sospechosas y deben ser investigadas posteriormente.

Las fracturas por astillamiento en las placas de crecimiento en los huesos largos pueden indicar torsiones o tirones en bebés lactantes que han sido vigorosamente agitados. Las fracturas de cráneo complejas o hundimientos en éste, pueden ser resultado de impactos directos con mucha fuerza. Este tipo de fracturas en el cráneo, no ocurre normalmente en los accidentes  diarios de los menores. Hay que poner atención a las fracturas múltiples, simétricas o las fracturas que estén en diferentes etapas de recuperación, estos pueden también, ser signos de abuso.⁷

Hematomas y edema: los signos en la piel como los hematomas y el edema a veces son los más simples de ver. Sabemos que los menores pueden tener este tipo de lesiones mientras juegan o practican alguna actividad cotidiana. Pero ¿dónde se localizan estos hematomas y qué formas tienen? Los hematomas normales en los niños se presentan normalmente en la zona anterior de las prominencias óseas incluyendo las rodillas, tobillos, codos, brazos y frente.⁵ Signos de múltiples hematomas en diferentes etapas de recuperación, nos pueden despertar una preocupación inicial.

Los hematomas en la espalda media y baja, en los flancos, los muslos y debajo de los ojos debe despertar sospechas y debe ser investigado posteriormente. Cualquier hematoma en las orejas del menor o detrás de las orejas puede sugerir abuso. Los pacientes pediátricos generalmente no se hacen hematomas accidentalmente cuando aún no son capaces de ponerse de pie, caminar y no se mueven de forma significativa.⁶ Cualquier hematoma de impresión o con alguna forma (como si fuera con algún objeto) de debe ser investigado.¹ Debemos poner atención a cualquier enrojecimiento, señales de edema y en qué parte del cuerpo están localizadas.

Quemaduras: Las quemaduras en forma de patrón no son normales y necesitan ser investigadas. Hay dos tipos de quemaduras a los cuales debemos poner especial atención.  Las quemaduras por salpicaduras y las quemaduras por escaldaduras. Los patrones más comunes de quemaduras son las de cigarrillo o las de la plancha.

A menudo encontraremos este tipo de quemaduras en los brazos, piernas o en la espalda. Pero en cualquier lugar donde se presenten deben levantar sospechas. El patrón conocido como agujero de dona, es un signo de que el menor fue quemado con agua hirviendo. Sumado a esto, las quemaduras de calcetín nos indican, que el niño fue metido de los pies en agua caliente y esto se ve como si tuviera un calcetín en el pie. Las quemaduras que generalmente son no intencionales ocurren en las manos y en la cara... áreas que normalmente no están cubiertas y son más pequeñas y menos profundas que las quemaduras intencionales. Nuevamente, debemos preguntamos si la historia concuerda con los signos y síntomas.

Pérdida de cabello: este tema no es relacionado al abuso de menores, o ampliamente discutido. La pérdida del cabello puede ser auto infringida, así como causada por otras personas. La pérdida de cabello auto infringida puede ser el resultado de que el menor está siendo sometido a estrés. ⁶ La falta de cabello puede ser causada por peinar con fuerza o halar el cabello del niño por uno de los padres o algún hermano. Una forma de determinar este tipo de abuso, es verificar si hay sangre en el cuero cabelludo.

Abuso sexual: este es un tema muy difícil de platicar. Los menores que son víctimas de este tipo de abuso generalmente se quejan después de 72 horas del incidente debido al dolor, al sangrado o por una inexplicable descarga por el recto, uretra o vagina.⁶ A menudo estas víctimas no se quejan, ya que puede no haber lesiones físicas, y por lo tanto, no hay evidencia. Otras quejas después de un tiempo, pueden ser dolor abdominal, inflamación vaginal o dificultad para orinar.⁶ Se recomienda que si se sospecha de abuso sexual en cualquier situación; los proveedores de SEM no examinen el área genital, pero deben reportarlo al hospital en el área de cuidados al paciente y deben entregar la documentación necesaria al servicios de protección de menores.

Abandono o negligencia: cuando la gente piensa en abandono, usualmente piensan en la falta de comida, una casa abandonada o falta de supervisión. Sin embargo ¿qué es realmente el abandono? ¿Es más que eso? ¿Crees no haber visto el abandono por qué no lo estabas buscando o por qué no sabes bien qué es?

El abandono es un “patrón continuo de cuidados inadecuados y es fácil de observar en individuos que se encuentran en contacto cercano con los menores”.⁸ El abandono puede ser el padre alcohólico que se encuentra desmayado en el garaje mientras los menores sobreviven por sus propios medios. Algunas señales de este es la falta de higiene, la falta de atención médica cuando se necesita, ausentismo frecuente en la escuela o pérdida de peso notable.

De acuerdo a Psicologia Hoy es mayor la cantidad de menores que sufren de abandono comparado con ambos, abuso físico y sexual.⁸ En el 2005, 14.3% de las víctimas por abuso de menores, sufrieron varios tipos de abandono, amenazas o adicción a las drogas de forma congénita.⁸ El abandono puede ser difícil de detectar pero es tan dañino como el abuso físico y sexual.

¿Qué se debe reportar?

En Estados Unidos, en algunos estados existen entidades a las cuales se les reportan los casos de abuso infantil y abandono, dependiendo de las circunstancias y la ley estatal. Estos son: Servicios de Protección de Menores, Servicios de Bienestar para el menor y entes oficiales. Estudie las leyes de cada estado ya quien contactar. Para entregar un reporte completo, debe proveer la siguiente información si se tiene:

• El nombre, dirección, edad, sexo y raza del menor.
• El nombre, dirección de la/las personas responsables/sospechosos de abuso o abandono infantil, si se conoce.
• La naturaleza y extensión de las lesiones de los menores, si se tiene conocimiento.
• Conocimiento previo de casos conocidos de abuso, sospecha de abuso, abandono del menor o de los hermanos de menores.
• Composición de la familia incluyendo a los hermanos.
• Nombre dirección y/o contacto, ocupación de la persona que hace el reporte.
• Relación de la persona que hace el reporte con el menor y/o la forma en que se consiguió la información.
• Cualquier otra información que la persona que reporta pueda creer que sea importante.

Preguntémonos si esta información es suficiente. Usted como proveedor de los servicios médicos de emergencia, ¿tiene más información que haya escuchado, observado o le haya sido dada? Si los servicios de bienestar del menor y de cumplimiento de la ley tienen más información, esto podría ser la diferencia entre la intervención o continuar con el abuso/abandono. Proveer la mayor información como sea posible puede fortalecer el caso contra el abusador. Aquí enlistamos algunos detalles adicionales del encuentro que pueden ser mencionados.

• Descripción y cronología de los eventos.
• Declaraciones realizadas por el menor o el padre o tutor.
• Declaraciones realizadas por otras personas.
• Acciones observadas del menor o de la persona encargada de su cuidado.
• Recursos, servicios y otros apoyos de la familia o del menor.
• Actitud de los familiares o cuidadores.
• Acceso que el supuesto perpetrador pueda tener con el menor.
• El nivel médico, mental y social y cognitivo del menor.
• La actitud de los miembros de la familia o cuidadores.
• Acceso que el supuesto perpetrador pueda tener con el menor.
• Familiares que actualmente sean un factor de estrés.
• Cargos criminales o de aplicación legal.
• Cualquier impacto en el menor de los ya citados.

A pesar de lo que se cree, esto no es suficiente para dar a conocer los hallazgos a la enfermera o al médico de la sala de emergencias hasta que el paciente sea entregado. También es responsabilidad del proveedor de los servicios médicos de emergencia contactar a los servicios de bienestar del menor o a las autoridades hasta que sea llenado y firmado el formato apropiado para el reporte. Si las autoridades ya están en la escena y se encuentran informadas de la situación se llevará a cabo una investigación criminal, esta es la única forma en que el reporte no es necesario que se entregue a los servicios de asistencia del menor, hasta que el representante de la ley archive el papeleo como parte de su reporte. Sin embargo hay que verificar con las autoridades que ellos realicen el correcto manejo de la documentación. Se recomienda pensar que aunque sea llenada la documentación por parte del proveedor de los servicios de emergencia se tendrá una perspectiva diferente a la de las autoridades y esto puede ser más útil para formar un caso contra el abusador.

Es crucial documentar todos los hallazgos en detalle en el reporte de cuidados del paciente, porque esto puede ser usado en la corte y/o ayudar a refrescar su memoria en caso de que sea llamado para testificar posteriormente. Debe ser cuidadosos de asumir la culpabilidad de ninguna de las partes involucradas, antes de la investigación, sólo debe documentar los hechos vistos y escuchados, mientras se presta atención al paciente.

Si el proveedor de los servicios de emergencia se encuentra ante una posible situación de abuso de menor, se recomienda no confrontar al padre o tutor. No es nuestro trabajo investigar la situación de todas formas, solamente debemos poner atención a los detalles específicos y documentar los hallazgos. Si es necesario hacer más preguntas para investigar una situación médica, debemos tratar de no hacer cuestionamientos que parezca que se está juzgando alguna acción, ser cuidadosos con el tono de la voz, y asegurarnos que las preguntas son apropiadas de acuerdo a la situación. Si es necesario, separe al menor del padre o la persona que se encuentra cuidándolo y llévelo a la sala de emergencia pediátrica más cercana. Una vez que el menor haya sido entregado a la sala de emergencia para ser evaluado, debemos asegurarnos de dar aviso al personal del hospital de los hechos específicos del incidente y de que usted, como proveedor de SEM, presentará un un reporte de abuso al menor y contactará a los servicios de bienestar del niño. Si los padres se encuentran aún con el menor al momento de la entrega en la sala de emergencias, separe al persoal del hospital de los padres y discuta lo que le preocupa en privado. Es muy importante no escalar o demostrar juicios infundados en frente del menor o de los padres.

Conclusión

Las llamadas de abuso al menores no son frecuentes, pero serán las llamadas más emocionales que atenderemos como proveedores de los servicios de emergencias. Algunos casos son obvios, otros podrían no detectarse a simple vista y pasar desapercibidos. El abuso puede ser físico, sexual, mental o de abandono. Si nos encontramos ante una situación potencial de abuso del menor, es nuestro deber como profesionales de lSEM reportar a través de los canales apropiados para que la autoridad encargada pueda intervenir y evitar que el abuso continúe. Si no reportamos el abuso al menor, el ciclo continúa y nos conduce a lo siguiente:

• Una intervención retardada: crisis, remoción.
• Ausencia de servicios o retraso en el servicio: terapia.
• El abuso y/o abandono pueden continuar.
• El menor puede sufrir efectos a largo plazo del abuso o el abandono.
• Lesiones serias o muerte pueden ocurrirle al menor.

Los proveedores de los servicios médicos de emergencias tenemos la obligación de reportar directamente a la oficina local de servicios de bienestar infantil haciendo la llamada telefónica y llenando el papeleo necesario. Tu información importa y puede asistir al cumplimiento de la ley para remover un menor de situaciones peligrosas y poner a los abusadores tras las rejas, donde pertenecen.

Nota del traductor:

Es importante mencionar que cada país tiene protocolos locales de cómo es que se debe de reportar la sospecha del abuso y abandono infantil. Es responsabilidad del lector averiguar cuáles son estos protocolos y actuar como lo indiquen.

Referencias

1. Adelgace K. Mandated Reporting. Lecture at EMS Leadership Conference, Glenwood Springs, Colo.- 2014.

2. Department of Health and Human Services. Child Abuse Prevention and Treatment Act, PL 111-320, CAPTA Reauthorization Act of 2010.

3. Department of Health and Human Services. Child Maltreatment 2012. Washington, DC: Administration on Children, Youth and Families, Children´s Bureau, 2013.

4. Child Welfare Information Gateway. Definitions of Child Abuse and Neglect in Federal Law, https://www.childwelfare.gov/can/defining/federa

5. National Alliance for Drug Endangered Children. Drug Endangered Children Guide for Law Enforcement: Key Insights for Partnering with Child Welfare, Medical Providers, Treatment Providers, Prosecutors, and Civil Attorneys. Washington, DC: Office of Community Oriented Policing Services, 2014.

6. Markenson D, Tunik M, Treiber M, Cooper A, Skomorowsky A, Foltin G. Child Abuse and Neglect: A Prehospital Continuing Education and Teaching Resource. New York, NY: Center for Pediatric Emergency Medicine, 2003.

7. Lukefahr J. Child Abuse and Neglect. Fractures. Department of Pediatrics. University of Texas Health Science Center, 2008.

8. Psychology Today. Child Neglect, https://www.psychologytoday.com/conditions/child-neglect.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.