Una intubación difícil: Espondilitis Anquilosante

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Traducido por Cristian Román Cabrera.

En este artículo los autores entrevistaron a Andrew Bowman, RN (Enfermero Certificado)  MSN (Maestría en Ciencias de la Enfermería), ACNP-BC (Especialista Certificado en Enfermería en Cuidados Intensivos), practicante de enfermería de cuidados inmediatos de emergencia y paramédico en Indiana. Andrew recientemente enfrentó una situación de intubación difícil con un paciente con falla cardiaca congestiva complicada por la cifosis severa secundaria a la espondilitis anquilosante. Los pacientes con espondilitis anquilosante presentan retos extremadamente difíciles para la intubación. Andrew habla de su enfoque y cómo fue capaz de intubar con éxito a este paciente.

Gene: Jason, ¿qué es la espondilitis anquilosante y cuáles son las dificultades al intubar a un paciente con esta condición?

Jason: La espondilitis anquilosante es una enfermedad de un grupo de trastornos que están relacionados con la artritis reumatoide. Hemos descubierto los genes que le dan predisposición, pero no es una enfermedad hereditaria, parece ser realmente más una reacción exagerada del cuerpo a una infección.

La espondilitis anquilosante inflama crónicamente los tendones y articulaciones del esqueleto axial. Por alguna razón, afecta la parte de atrás de la articulación sacroilíaca y después a la columna vertebral. Al igual que otras enfermedades reumáticas, los pacientes pueden presentar las manifestaciones de espondilitis anquilosante, y tener un mayor o menor grado de los síntomas entre las mismas. Tener espondilitis anquilosante también aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en el paciente.

A medida que los tendones se inflaman, desarrollan crecimientos óseos que hacen que la columna vertebral del paciente se vuelva muy rígida y dolorosa, por lo que el posicionamiento de la vía aérea es difícil. Los huesos pueden debilitarse y desarrollar fracturas por compresión, hasta el punto en que los pacientes desarrollarán una cifosis severa, como veremos en el paciente de Andrew. Los huesos son tan débiles que si esto sucede incluso una manipulación del cuello tan inofensiva como la colocación un collar cervical en ellos puede ser muy peligrosa. Se reportó un caso de fractura en la columna vertebral en un hombre de 59 años de edad, por la aplicación de un collar cervical rígido, lo que lo llevó a una lesión de la médula espinal y posteriormente a su muerte.

En otras palabras, hay que intubar a estos pacientes con el cuello en la posición que se encuentre, no en la posición que se desee.

Gene: Andrew por favor describa al paciente que se presentó con este caso.

Andrew: Era un varón a mediados de los 40 años que vive con sus padres y hermano en casa. Yo lo había admitido en el hospital dos semanas antes con neumonía. El requirió un tratamiento con presión positiva continúa en la vía aérea (BiPAP)  durante su hospitalización por hipercapnia (retención de CO2) una consecuencia de la severa enfermedad pulmonar restrictiva, causada por una seria condición de cifosis secundaria a la espondilitis anquilosante. También tenía antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, enfermedad por reflujo gastroesofágico y fascitis necrotizante.

En esta ocasión, estaba despierto y quejándose de "sentirse enfermo", parecía fatigado, no podía mantener los ojos abiertos y no daba más detalles sobre sus síntomas. Su familia informó que en casa, notaron fiebre y algo de dificultad para respirar; también se que presentó hipoxia. En su domicilio usaba oxígeno suplementario a 5 lpm a través de una cánula nasal y, según los informes, desaturado al 56%, aunque en sala de emergencias se mantenía entre el 90% -91% de saturación con oxígeno suplementario.

A su llegada estaba afebril, con una frecuencia cardiaca de 110, frecuencia respiratoria de 22 un poco dificultosa, la presión arterial elevada a 180/90. Los ruidos respiratorios disminuyeron bilateralmente sin sibilancias obvias, estertores o roncus. La distensión venosa yugular no podía ser bien evaluada, ya que no pudo extender su cuello por una flexión crónica. Los sonidos del corazón se escucharon sin murmullo. La piel era de color rosa, caliente y seca. El abdomen era blando y no había resistencia o sensibilidad. Tenía edema 2+ pretibial bilateral sin sensibilidad de la pantorrilla. Su familia informó que sus piernas habían estado edematizadas desde su última salida del hospital.

Se estableció un acceso IV, se continuó con el O2, se obtuvo un electrocardiograma, se ordenaron exámenes de laboratorios y se obtuvo una placa de rayos x del tórax en cama.

Ver la imagen 1. Es un corte de la tomografía que muestra cifosis severa, al ser admitido al hospital.

Kelly: ¡Es una cifosis bastante pronunciada! Andrew, ¿qué desafíos se presentaron inmediatamente, al ver al paciente por por primera vez?

Andrew: Mis diagnósticos diferenciales iniciales incluyeron falla cardiaca congestiva, neumonía recurrente, otras causas infecciosas, hipercapnia recurrente, evento intracraneal agudo (hemorrágico o EVC) y trastornos metabólicos. Me preocupaba la necesidad de una intervención de las vías aéreas, su anatomía, haría de esto un desafío

Kelly: La mitad de la batalla en el manejo de vía aérea, está en la anticipación de problemas y en estar preparados. Entonces, ¿cómo fue su enfoque inicial, con el paciente?

Andrew: La tomografía de cráneo fue normal. La radiografía de tórax fue preocupante por los volúmenes pulmonares bajos, falla cardiaca congestiva y derrame pleural bilateral. Él tenía una elevada proBNP (propéptido natriurético cerebral, un marcador de falla cardiaca congestiva) y una elevación de la troponina, pero su EKG no mostró ninguna evidencia de isquemia / IAM con elevación del ST, así que estaba preocupado de que su falla cardiaca congestiva hipertensiva estuviera causando una fuga de troponina.

Permaneció hipertenso y con disnea, por lo que se le solicitó la gasometría arterial y luego comenzó con BiPAP y la infusión de nitroglicerina de acuerdo a mi diagnóstico de la falla cardiaca congestiva hipertensiva. La gasometría arterial mostró una severa insuficiencia respiratoria por hipercapnia con un pH de 6,98, PaCO2 de 202 mmHg, y PaO2 60 mmHg.

Hablé con la mamá del paciente y otros miembros de la familia presentes, sobre la posibilidad de una intubación, la mamá indicó, que antes de su más reciente hospitalización, el paciente había hablado de intubación y ventilación mecánica con su neumólogo y había decidido no realizar este procedimiento. Sin embargo, se pudo encontrar esa información en el registro médico.

Entonces me acerqué a la familia de nuevo, indicando mi preocupación. Si no intervenimos más agresivamente el manejo de las vías aéreas y de la ventilación, el paciente probablemente moriría por su insuficiencia respiratoria por hipercapnia. Después de 45 minutos, y una repetición de la gasometría arterial que mostró empeoramiento de la insuficiencia respiratoria con pH de 6,96 y PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono) de 214 mmHg, pero era mejor en la PaO2 90 mmHg. Fue en este punto que la madre solicitó proceder a la intubación.

Mi plan era no paralizar químicamente a este paciente. Quería probar y preservar su autonomía respiratoria tanto como fuera posible ya que no podíamos acostarlo horizontalmente para hacer la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla. Mi plan era utilizar la ketamina para la sedación, continuar con BiPAP durante la oxigenación en curso, y añadir alto flujo de oxígeno por cánula nasal usando el NO DESAT del Dr. Richard Levitan (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube por sus siglas en inglés, oxígeno nasal durante esfuerzos de intubación) Enfocado a mantener la oxigenación durante el intento de intubación, después el BiPAP se retiró. Yo iba a utilizar el videolaringoscopio GlideScope una vez más, ya que no sería capaz de extender la cabeza y el cuello para usar la laringoscopia directa. Además, pensé que podría intentar aproximarme por la parte delantera, ya que no podía recostarse, e inserte el GlideScope usando la técnica “Tomahawk” (Sostenga el GlideScope con la mano derecha y pase el tubo con la mano izquierda, esto previene que las manos se crucen).

Por desgracia, a pesar de que tenía una gran vista de las cuerdas vocales desde esta perspectiva y su saturación de oxígeno se mantenía bien, no podía pasar el tubo a través de las cuerdas vocales.

Jason: ¿Por qué hubo dificultad para pasar el tubo a través de las cuerdas vocales?

Andrew: Creo que todo se reduce a la memoria muscular. Es evidente que he estado usando la intubación bajo laringoscopia directa durante más de 30 años y he estado utilizando el videolaringoscopio GlideScope durante cinco años, así que tengo gran experiencia con ellos. Sin embargo, pocas veces he utilizado la técnica “Tomahawk”, y no podía voltear la técnica en mi mente para girar adecuadamente el tubo donde tenía que estar.

Jason: ¿Cuál fue su proceso mental, al tratar de formular los pasos a seguir, para lograr intubar al paciente.

Andrew: A este punto,  el paciente está sedado y con insuficiencia respiratoria por hipercapnia, que necesitaba claramente una vía aérea. Como se señaló anteriormente, su anatomía hace difícil realizar una cricotirotomía o una intubación retrógrada. Aplicamos de nuevo el BiPAP y continuamos con un alto flujo de oxígeno por cánula nasal, como lo formulé en mi plan de apoyo.

Kelly: ¿Había tenido que enfrentarse a un paciente como éste antes?

Andrew: He intubado a pacientes con cifosis moderada por espondilitis anquilosante antes, pero no al grado de severidad de este paciente.

Gen: ¿Puede describir su técnica con el GlideScope y cómo se diferencía de una técnica "normal" de intubación?

Andrew: El GlideScope nos permite "ver alrededor de las esquinas", por lo que no necesita tener la perfecta alineación de los múltiples ejes de la vía aérea para pasar el tubo endotraqueal. Yo sigo el método recomendado, mirar dentro de la boca mientras se avanza el GlideScope. Luego pongo toda mi atención a la pantalla de vídeo hasta que aparezca la apertura de la glotis y dirijo el tubo endotraqueal al lado derecho de la boca en posición de las 3 en punto. Empiezo a girar el tubo a medida que avanzo, hasta alcanzar la posición de las 12 en punto, y esté perfectamente alineado con la apertura de la glotis. Es simplemente una cuestión de hacer avanzar el tubo y retirar el estilete.

Jason: ¿Puede describir cómo colocó al paciente para su siguiente intento y por qué lo hizo?

Andrew: Como se puede ver en la imagen 2, simulación con un excelente enfermero en emergencias con quien tengo el gusto de trabajar, se elevó toda la cama para que la cabeza cayera en una posición de Trendelenburg, mientras se mantiene la cabecera de la cama del paciente elevada, para ayudar a soportar la condición cifótica de la parte superior del cuerpo.

Mientras, mantuvimos oxígeno suplementario mediante BiPAP con alto flujo por cánula nasal, me coloqué a la cabecera de la cama y de pie sobre un taburete, quedando detrás y por encima del paciente para visualizar mejor la colocación del GlideScope y el tubo en la boca. Usando la parte híper angulada del GlideScope, pude colocarlo fácilmente en la boca, y a medida que avanzaba, tenía una vista perfecta de la apertura de la glotis.

Ya que ésta técnica se acerca bastante a la posición que normalmente se usa para la intubación regular, era sólo cuestión de hacer avanzar el tubo y se insertó fácilmente. En retrospectiva, debería haber comenzado con esta técnica y enfoque.

Gen: ¿Consideró el uso de un estilete, si, no y por qué?

Andrew: Los instrumentos típicos no funciona muy bien con el GlideScope. Sin embargo, yo tenía que tenerla disponible en caso de que la técnica estándar no funcionara.

Gen: Si no hubiera sido capaz de conseguir la intubación con el GlideScope, ¿qué otras opciones pudo haber considerado?

Andrew: Si no hubiéramos tenido éxito, teníamos una bandeja de cricotirotomía y un kit de intubación retrógrada, así como una vía aérea supraglótica disponibles para facilitar el manejo de las vías aéreas.

Jason: Obviamente esta es una situación que rara vez ocurre. ¿Qué consejo le daría a los paramédicos que nunca han experimentado este escenario, pero que quieren estar preparados en caso de que alguna vez se presente?

Andrew: Entender que para alguien con cifosis severa por cualquier causa, una laringoscopia estándar sería muy difícil, o casi imposible. Este es un escenario clásico en el que la videolaringoscopia es superior a la laringoscopia directa para el manejo de la vía aérea.

Conclusión

La clave para estar preparado para un paciente como éste, es practicar anticipadamente. Colocar un maniquí con el cuello hiperflexionado y practicar diferentes enfoques y técnicas. El tiempo adecuado para pensar en estos casos, es antes de que se presenten. Al menos, si ha practicado unas cuantas veces y regularmente, usted no será tomado por sorpresa cuando esto le suceda.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.

Cristian Román es originario de la Ciudad de México. Paramédico y Rescatista en la Subdirección de Urgencias del Estado de México y como voluntario en el Heroico Cuerpo de Bomberos de Toluca, Estado de México. Cuenta con más de 20 años de experiencia en los servicios médicos de urgencia. Trabajó como Paramédico en varias empresas de ambulancias particulares y en la Cruz Roja Mexicana, donde se graduó como Técnico en Urgencias Médicas Intermedio en la Sede Nacional. Es autor del libro de bolsillo "Atención prehospitalaria, guía de referencia del paramédico y del técnico en urgencias médicas" de la Editorial Trillas.