Casos curiosos: Riesgos que se repiten

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Traducido por Jaime Rodrigo Álvarez Lara.

Esta columna inaugural está dedicada a nuestros compañeros que arriesgan sus vidas para servir a los demás todos los días. En ella exploramos los casos en los que los eventos no resultaron para nada como estaba previsto. En ocasiones esto significa que hemos sido sorprendidos por una manifestación clínica, mientras que otros casos involucran situaciones adversas o cercanas a ser un accidente.

Mientras nosotros amamos el Servicio de Emergencias Médicas, el trabajo que desempeñamos es continuamente llevado a cabo en ambientes difíciles e impredecibles con información y recursos limitados y altos niveles de estrés. El personal del Servicio de Emergencias Médicas tiene un 2.5 más probabilidades de ser asesinado en servicio y 5 veces más probabilidades de sufrir una lesión relacionada con el transporte, que un trabajador promedio. Esperamos que esta columna ayude a promover un proceso abierto, honesto y  oportuno, para comunicar accidentes potenciales y fomentar una cultura de seguridad en los Servicios de Emergencias Médicas.

El caso de este mes

Después de un traslado urgente al hospital, la tripulación estaba bajando en la camilla a una paciente en estado crítico con insuficiencia cardiaca de aproximadamente 200 libras. El paramédico #1 se encontraba a los pies de la camilla, operando el control manual, mientras el paramédico #2 estaba del lado derecho del paciente, observando y listo para sujetar las ruedas.

Como era de esperar, el personal de la sala de emergencias se encontraba observando mientras la ambulancia era conducida a la rampa de estacionamiento. La tripulación se apresuraba para ingresar al paciente crítico dentro del hospital. El paramédico #1 comenzó a dar un informe rápido mientras empujaba la camilla. El hospital cuenta con una rampa de estacionamiento ligeramente irregular (para permitir fluir el drenaje al centro), y el vehículo y la camilla se inclinan un poco a la izquierda.

Mientras la tripulación sacaba la camilla de la ambulancia, la barra de seguridad se soltó del gancho. La camilla salió rápidamente de la ambulancia, con las llantas aún retraídas. El paramédico #1, a los pies de la camilla, intentó soportar el peso. Desafortunadamente, la camilla, que estaba inclinada a la izquierda, inclinaba también al paciente hacia la izquierda, mientras que el paramédico #2 (del lado derecho del paciente) levantaba la camilla, tratando de evitar que la camilla golpeara el suelo. Todo el movimiento estaba desplazado hacia el lado izquierdo.

Para complicar la situación, la camilla estaba equipada con una canasta de tela detrás de la cabeza. Cuando la camilla comenzó a salir de equilibrio, una correa desgastada y suelta se atoró con el gancho de seguridad, haciendo más difícil para la tripulación mantener la camilla en posición vertical.

En ese momento, la camilla se volteó, cayendo casi por completo al suelo. El paciente golpeó con la cabeza, la cara y el hombro primeramente el estribo de la ambulancia, y luego el suelo. Auxiliados por el personal de la sala de emergencias, el paciente fue girado y colocado sobre una férula espinal con las precauciones cervicales debidas y llevado de inmediato dentro de la sala de cuidados críticos.

El paramédico #2, al inclinarse para intentar levantarse, sintió de inmediato un fuerte dolor en la espalda y cayó hacia delante, golpeando su cabeza con la camilla aún volteada, ocasionándole una laceración de una pulgada en la frente.

El paciente falleció de una insuficiencia cardiaca momentos después de su ingreso. Después de revisar la grave posibilidad de que las lesiones traumáticas pudieran haber retrasado el tratamiento, no se encontró responsabilidad directa sobre el fallecimiento del paciente. El paramédico #2 sufrió una lesión de hernia lumbar en L5-S1 que requiere una laminectomía y extensa rehabilitación y continúa desempeñando trabajo ligero con el objetivo de poder regresar a trabajar en campo.

Análisis causa raíz

Cuando analizamos casos adversos, expertos en seguridad hablan de los huecos o agujeros en las prácticas de seguridad que se enfilan para causar la “tormenta perfecta” que resulta en lesiones. (Vea la explicación del modelo de “Queso Suizo” aquí: https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/21/systems-approach.)

En este caso la tripulación, con una experiencia sumada de 14 años, actuó como hubiera actuado cualquier otra tripulación.

Con el mejor interés de tener un paciente crítico en mente, se dieron prisa para realizar una secuencia de tareas, descender la camilla, un procedimiento que han realizado un millón de veces sin ningún contratiempo. No hicieron caso omiso de la seguridad ni actuaron imprudentemente. En una abrir y cerrar de ojos se distrajeron dando el reporte a los médicos de la sala de emergencias y todo quedó basado en un gancho de seguridad que nunca antes había fallado.

Es común para nosotros ignorar los riesgos que conlleva realizar tareas repetitivas que nunca nos han causado un daño. Al igual que el uso de camillas, los pilotos despegan y aterrizan un avión en cada viaje. Y como en la aviación, donde la mayoría de los accidentes ocurren durante el despegue y aterrizaje, también sabemos que la mayoría de las lesiones a paramédicos y pacientes ocurren durante el ascenso y descenso de la camilla. 

¿Alguna vez haz pensado, “No necesito colocarme el cinturón de seguridad, solo estoy manejando una cuadra hacia la tienda”? Cuando algo no nos ha sucedido a nosotros, podemos pensar que nunca nos pasará. Nuestro descuido nos llevará a resbalar, después, a caer.

Factores que no se pueden prevenir

Un simple gancho, combinado con una barra de seguridad curva; una rampa de estacionamiento inclinada; las correas de la camilla; un procedimiento de descenso de la camilla, que requiere sostener un peso considerable mientras las llantas bajan y se bloquean; todo esto muestra un conjunto de eventos diseñados para para que ocurra un desastre.

Factores que se pueden prevenir

La distracción de la tripulación, una falta de comunicación durante una tarea crítica, movimientos que son realizados demasiado rápidos y no tener en cuenta los riesgos, son todos los elementos que podrían haberse advertido en este caso.

Lecciones

Esta situación es tan trágica como común. Claramente necesitamos sistemas que contengan procesos seguros. La ayuda puede estar en manos de los fabricantes de camillas que ofrecen sistemas que no requieren el ascenso manual.  Mientras tanto, ¿qué podemos hacer para prevenir que un incidente suceda en nuestro próximo servicio?

Somos grandes admiradores de la Gestión de Recursos de la Tripulación. De acuerdo con la “regla roja” de la aviación, cuando existe un riesgo potencial, es esencial que nos detengamos (o por lo menos reducir la velocidad lo suficiente para pensar en el procedimiento), hacer una revisión cruzada con un compañero, seguir la lista de procedimientos, verbalizar claramente palabras claves, y repetir de nuevo la confirmación (espiral cerrado de comunicación). El mantenimiento de una cabina estéril podría también prevenir distracciones innecesarias. En este caso, identificar peligros del exterior (rampas de estacionamiento inclinadas) y esperar ayuda de una tercera persona si es posible.

Mejorar los parámetros de seguridad, tales como la eliminación de los cinturones sueltos, la colocación de dos ganchos de seguridad y la garantía de que la barra de tensión sea reemplazada para ser plana, ayudará a disminuir algunos riesgos . La estandarización de los procesos de carga y descarga sería el único mitigador de riesgos en este caso. La estandarización de procesos de carga y descarga de una camilla, puede ser un factor importante para prevenir riesgos en este caso. procesos simplificados y examinados pueden prevenir casi cualquier error.

Desde procedimientos simples, tales como revisar que una puerta está bien cerrada antes de que un avión despegue; hasta aterrizajes de emergencia complejos en un río; se pueden salvar muchas vidas, revisando y siguiendo una lista estandarizada de procedimientos. Recuerde, lento es suave y suave es rápido.

Consejos sobre la Gestión de Recursos de la Tripulación

Esta columna presentará un consejo mensual sobre principios y técnicas de la Gestión de Recursos de la Tripulación que apliquen a los casos mostrados.

Las técnicas de la Gestión de Recursos de la Tripulación, ha mejorado la comunicación, el trabajo en equipo y la seguridad en las fuerzas militares, la aviación comercial y ahora en las agencias de los Servicios de Emergencias Médicas y estaciones de bomberos.

En esta columna inaugural, los pacientes y los paramédicos resultaron heridos en un accidente de camilla. En la aviación mayoría de los accidentes se producen en el despegue y el aterrizaje. Si aplicamos este principio a los Servicios de Emergencias Médicas, podemos imaginar un proceso sistemático para mejorar el ascenso (despegue) y descenso (aterrizaje) de la camilla:

Cabina estéril: Durante los despegues y aterrizajes, las tripulaciones están en silencio, a menos que haya una preocupación en la seguridad. En nuestro caso como paramédicos, no queremos crear distracciones hasta que hayamos completado nuestros procedimientos de ascenso y descenso de la camilla. Esto puede incluir la retracción de las ruedas y la camilla asegurada dentro de la ambulancia.

Listas de control: Para los procedimientos que sabemos que podrían lesionar a un paciente o a nosotros mismos, debemos tomar medidas adicionales para reducir riesgos. Una de estas medidas es hacer una pausa, revisar los puntos clave de la lista de control y que una segunda persona lea de nuevo estos puntos claves  para confirmar que no hemos pasado por alto nada. En procedimientos que conllevan un riesgo excesivo, como la “regla roja” de la aviación, las listas de control obliga a las tripulaciones a detenerse, y leer de nuevo los procedimientos para asegurar que los elementos críticos han sido considerados.

¿Por qué necesitamos este artículo?

Estudios recientes reportan entre 98,000 y 210,000 muertes cada año debido a errores médicos que pudieron ser prevenidos. Sabemos que los errores en áreas como la administración de medicamentos, manejo de vía aérea, errores de evaluación y lesiones en los pacientes; no sólo están sucediendo en hospitales. También ocurren en ambulancias, pero los paramédicos temen reportarlos por miedo a ser demandados. Desafortunadamente, sin el reporte o seguimiento de estos errores, no podemos entender con profundidad el problema o crear sistemas para mejorar nuestra seguridad.

En 2013, respondiendo a una solicitud del Consejo Asesor Nacional de Servicios de Emergencias Médicas (NEMSAC, por sus siglas en inglés), la Administración Nacional de Seguridad de Tráfico en Carreteras (NHTSA) en colaboración con el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP), publicó la Estrategia Nacional de Cultura de Seguridad de los Servicios de Emergencias Médicas (www.emscultureofsafety.org).

Este importante documento describe la necesidad, el marco contextual y los pasos para que el Servicio de Emergencias Médicas pueda poner en práctica importantes cambios operativos que conduzcan a una mayor seguridad. Para generar una mayor confianza, debemos implementar una cultura justa. Aprender de nuestros errores para no repetirlos es un componente clave de este proceso. Un espacio seguro para reportar los errores sin temor a represalias y analizar la causa raíz de las situaciones adversas. Como en la aviación, necesitamos poner atención en los sistemas de seguridad y no en culpar individuos.

El Centro de Liderazgo e Investigación, en colaboración con la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT), ha puesto en marcha un sitio web de informes internacionales y base de datos para rastrear estos errores en www.emseventreport.com. Esta herramienta, creada originalmente por el paramédico Gary Wingrove, permite a los paramédicos reportar de manera anónima errores potenciales o situaciones adversas reales sin el temor de ser castigados.

En este artículo, se pretende informar sobre los casos donde las cosas simplemente no resultaron según lo planeado. Ocultaremos los detalles para proteger la privacidad de aquellos que nos comparten estos eventos, pero nuestra intención, es ayudar a crear una cultura nacional de seguridad, y proveer un medio seguro para de dar a conocer situaciones que pueden convertirse en un accidente. Estamos comprometidos a facilitar información honesta y rápida, para que todos podamos aprender y evitar errores.

Envíenos sus comentarios y retroalimentación al correo electrónico editor@emsworld.com

Reporte de Eventos

Por favor, ayúdenos a identificar errores que afectan a la seguridad de los profesionales de los Servicios de Emergencias Médicas  y los pacientes. Reporte eventos de forma anónima en www.emseventreport.com. E.V.E.N.T. es una herramienta anónima diseñada para mejorar la seguridad, la calidad y la entrega constante de los Servicio de Emergencias Médicas. Los datos recogidos serán utilizados para desarrollar las políticas, procedimientos y programas de formación. Un sistema similar al utilizado por pilotos de líneas aéreas ha dado lugar a importantes mejoras en los sistemas basados ​​en situaciones reportadas por los pilotos que han estado cerca de convertirse en un error o que los han sido.

Desafío de video

¿Puede hacernos llegar un video que demuestra una cabina estéril, palabras clave y el uso de una lista de control para el ascenso y descenso de una camilla? Si esto es posible, por favor envíelo a la dirección de correo editor@emsworld.com.

Nuestros socios de la empresa North Ambulance y Jones and Bartlett Learning filmaron esta “Revisión Cruzada de la Camilla” que puede ver en el siguiente enlace: EMSReference.com/checklists

Nota del Editor

Los casos son alterados para proteger la privacidad del paciente y el anonimato de los paramédicos. En lo posible, manteniendo los casos fieles a la realidad, y usando licencia creativa para presentarlos correctamente.

Referencias

1. Braithwaite S, et al. Strategy for a National EMS Culture of Safety; p6, www.emscultureofsafety.org.

2. James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Safety, 2013 Sep; 9(3): 122–8.

3. Institute of Medicine. To Err is Human, https://iom.nationalacademies.org.

4. Department of Health and Human Services Office of Inspector General. Adverse Events in Hospitals: National Incidence Among Medical Beneficiaries, https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf.

Bibliografía

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Hubble MW, Paschal KR, Sanders TA. Medication calculation skills of practicing paramedics. Prehosp Emerg Care, 2000; 4: 253–60.

Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ashbrock S. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke. Stroke, 1995; 26: 937–41.

Rittenberger JC, Beck PW, Paris PM. Errors of omission in the treatment of prehospital chest pain patients.Prehosp Emerg Care, 2005; 9: 2–7.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.

Jaime Rodrigo Álvarez Lara es Paramédico Voluntario en la Cruz Roja Mexicana con 11 años de experiencia con especialidad como Técnico en Extracción Vehicular y Extracción de Pilotos en Vehículos de la Fórmula 1. Mercadólogo de profesión, actualmente se desempeña en el área de Calidad y Satisfacción al Cliente en la cadena más importante de clubes deportivos de México.