El Manejo del Dolor en la Práctica Prehospitalaria

El alivio del dolor es uno de los componentes más importantes en la práctica paramédica. La efectividad del manejo del dolor depende del apego a las guías de práctica clínica y el alcance de habilidades prácticas que permitan tomar decisiones clínicas independientes. Aunque hoy en día estén disponibles intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas que han demostrado eficacia en el manejo prehospitalario del dolor, el alivio del dolor depende en gran medida de la habilidad del proveedor de identificar, calificar e interpretar este síntoma.

El dolor afecta más Americanos que la diabetes, las enfermedades del corazón, y el cáncer combinados. Este síntoma es comúnmente asociado a síndromes de dolor crónico, dolor asociado a cáncer, y el inadecuado control del dolor postoperatorio pero también es hallado comúnmente en individuos con enfermedades o heridas agudas. El dolor es un hallazgo común en pacientes que requieren el tratamiento del SMU y a menudo será la queja principal por el cual se realiza la llamada de asistencia.

Investigaciones en Norte América han mostrado que más del 30% de los pacientes trasladados por una ambulancia presentaron dolor de moderado a severo. Sin embargo, la información acerca de la severidad del dolor no es documentada con regularidad. La incapacidad de darle un manejo al dolor puede ser una de las razones de la falta de datos, lo que ha representado una barrera para el manejo analgésico efectivo en la práctica paramédica. Si los servicios paramédicos no buscan de manera activa la presencia de dolor, puede provocar que este síntoma pase inadvertido. La falta de datos es particularmente severa cuando se trata de casos en los que hay niños involucrados. En un estudio publicado en 2008 realizado en el Cuidado de Emergencias Prehospitalario que evaluaba el manejo paramédico del dolor en pacientes pediátricos con trauma, solo uno de 696 registros de atención incluían una puntuación del dolor derivado de una herramienta validada para la evaluación del dolor. Aún en el contexto aeromédico, hay pocos casos de escalas de dolor documentadas.

La evaluación de la severidad del dolor ha sido llamada el “quinto signo vital”. Esta frase fue acuñada inicialmente por dos investigadores en un artículo del American Journal of Nursing en 1997 en un esfuerzo por resaltar la necesidad de examinar e interrogar de manera cotidiana a pacientes buscando evidencia de dolor. La estandarización en el registro de la severidad del dolor usando instrumentos validados y adecuados a la edad es útil por las siguientes razones:

1. Identificar dolor cuando el paciente no refiera voluntariamente la presencia del dolor debido a la edad, deficiencia cognitiva, problemas de lenguaje
    
2. Guiando la selección apropiada de intervenciones que alivian el dolor y
    
3. Evaluando la eficacia de la analgesia a través de la documentación de los cambios en la severidad del dolor a lo largo de la duración de la atención.

El manejo del dolor provee importante información acerca de la lesión o enfermedad que el individuo está experimentando. Por ejemplo, un inicio súbito de dolor en el pecho podría indicar isquemia miocárdica, sin embargo este dolor también podría ser resultado de una lesión al tórax o un amplio rango de enfermedades. Por lo que, un examen clínico enfocado es requerido para realizar decisiones clínicas e intervenciones apropiadas. Esto incluye decisiones acerca del manejo del dolor.

En algunos SMU, el registro de la severidad del dolor y las escalas para la reducción de la misma, han sido establecidas como un indicador clave de la evaluación clínica. El grado de apego al manejo del dolor y el registro de la severidad por medio de escalas aumenta cuando las políticas organizacionales lo promueven. Muchas agencias australianas del SMU han establecido metas para la reducción de la severidad del dolor. En el Reino Unido, las investigaciones han identificado que la eliminación del dolor es uno de los resultados clínicos más importantes en la práctica paramédica.

Aunque los cambios en la severidad del dolor es un indicador de la mejora clínica, esto requiere una evaluación y registro rutinarios de la severidad del dolor en todos los pacientes, incluyendo el registro de dolor nulo, en pacientes que no reporten dolor.
Los estándares mínimos para la reducción del dolor deben estar basados en el cambio en las escalas de dolor obteniendo una diferencia perceptible. Investigaciones han demostrado que la Mínima Diferencia Clínica Significativa (MDCS) en la severidad del dolor es de 1.5 en una escala numérica de 11 puntos o un cambio proporcional del 25%. Kendrick, quien usó un estudio prospectivo para el estudio de la analgesia en pacientes llevados al Departamento de Urgencias Médicas en el Centro Médico de Maine, usando el MDCS como principal indicador de resultados, reportando 1.39. Bijur reportó que el MDCS debía ser de 1.5 o un cambio del 25% con respecto a la calificación inicial del dolor en otro estudio prospectivo de pacientes de 65 años o más en el departamento de emergencias en EU.
Basados en estos datos, una reducción en la severidad del dolor de por lo menos 30% de la puntuación del dolor usando una escala numérica verbal de 11 puntos era el resultado primario de interés en el estudio australiano “La efectividad de la morfina, fentanilo y metoxiflurano en el ambiente prehospitalario” que estudiaba la terapia analgésica en el SMU en el 2010.

La evaluación y manejo temprano del dolor es especialmente importante ya que el no revertirlo puede asociarse con importantes morbilidades que incluyen el desarrollo de síndromes de dolor crónico. Hay situaciones que se asocian a un tratamiento más efectivo por parte de paramédicos que incluye casos con sospecha de infarto agudo al miocardio. Adicionalmente, el tratamiento para el alivio del dolor ha tomado una dimensión humanística, ya que este manejo se ha establecido como un derecho humano básico.

Evaluación del Dolor

La evaluación del estatus de salud del paciente es seguido del interrogatorio primario y la identificación de la queja principal o discapacidad. Esto incluye una evaluación clínica enfocada y la recopilación del historial de eventos que pasaron para que el paciente llamara pidiendo asistencia. Esto debe incluir preguntas estándar acerca de eventos previos y medicamentos utilizados. Adicionalmente, se deben incluir preguntas para conocer la siguiente información:

• La región en la que está presente el dolor.
• Si el dolor se irradia y con qué patrón específico.
• La calidad del dolor
• Factores que agravan o atenúan el dolor
• La naturaleza temporal del dolor.

Existen muchas mnemotecnias que pueden ser usadas para la evaluación del dolor. OPQRST es una de ellas y es utilizada para desarrollar una impresión clínica sobre la queja del paciente. (Observe la Tabla 1 para conocer más acerca de esta mnemotecnia).
La información obtenida en este proceso ayudará a tomar decisiones de tratamiento. Es importante procurar hacer preguntas cerradas que se respondan con “si” y “no”.

• Momento de inicio del evento: Pregunte al paciente que estaba haciendo cuando notó por primera vez el dolor. ¿El inicio fue abrupto, o fue aumentando gradualmente en intensidad? ¿Ha sido constante o intermitente? Si ha sido intermitente, ¿Qué tan frecuente ocurre?
   
• Provoca/paliación: Pregunta al paciente si hay algo que exacerba o atenúa el dolor. Esto puede incluir la postura, movimiento o analgésicos que se hayan tomado antes de la llegada del personal paramédico.
   
• Calidad: Pida al paciente que describa la naturaleza del dolor, si es punzante y bien localizado, o sordo, parecido a un cólico o calambre y difuso. Esto ayuda a discriminar si se trata de un dolor visceral o de origen musculoesquelético.
   
• Irradiación: Evite preguntar al paciente de manera textual la irradiación del dolor, ya que es poco probable que entienda completamente este término. En su lugar, pida al paciente que identifique la localización del dolor, y que le indique si este se propaga hacia otras áreas del cuerpo por ejemplo la ingle, espalda u hombro.
   
• Severidad: Utilice una escala de severidad validada y confiable para que el paciente describa qué tan “desagradable” es la sensación de dolor que está experimentando.
   
• Tiempo: Pregunte al paciente que recuerde el inicio del dolor y su duración, así mismo si antes había experimentado un dolor similar y, si así fue, qué lo causó.

Cada componente de la evaluación OPQRST debe ser realizado en cualquier escenario con sospecha o reporte de dolor.
El dolor es una experiencia personal muy compleja, con componentes tanto sensoriales como emocionales que pueden ser expresados por el paciente en distintas formas como el reporte verbal y/o expresiones del comportamiento. Sin embargo, la expresión del dolor está mediada por un rango muy diverso de factores ambientales y personales. Éstos son responsables de las variaciones interpersonales en las que un individuo reacciona a la sensación desagradable del dolor. Los factores que pueden alterar la expresión del dolor incluyen:

• Edad
• Género
• Cultura y normas sociales
• Experiencias previas de dolor
• Autocontrol sobre el dolor
• Consecuencias del dolor persistente

Es importante reconocer las variaciones interpersonales significativas en las que las personas expresan dolor, y los paramédicos deben evitar usar sus propias expectaciones de comportamiento “normal” ante el dolor para la validación del reporte de dolor por parte del paciente. La investigación ha mostrado que los profesionales de la salud tienden a desestimar el dolor. Esta desestimación puede agravarse por una incapacidad del proveedor de controlar las creencias y actitudes personales, lo cual puede afectar la evaluación del dolor reportado por el paciente. Por ejemplo, puede haber estereotipos sociales o culturales acerca de la expresión del dolor. Si la expresión del paciente al dolor varía de estas normas aceptadas, el proveedor puede formarse una impresión imprecisa de la queja del paciente. Esto puede conducir a errores en las decisiones clínicas debido al efecto de sesgo.

Medición del Dolor

Los profesionales de la salud deben usar escalas validadas de dolor para ayudar al paciente a describir su dolor. Aunque hay muchas escalas que están disponibles para dar un valor a la severidad, algunas de ellas son imprácticas para el ambiente prehospitalario. Las siguientes escalas son de uso práctico en el campo.

EVN: La escala verbal numérica es una herramienta de 11 puntos que es aplicable por proveedores en el campo práctico. Actualmente es comúnmente utilizada en agencias del SMU en Australia y el Reino Unido. Para usar la EVN se debe instruir al paciente a escoger un número entre el 0 y el 10 para representar la severidad del dolor. Informe al paciente que 0 representa ausencia de dolor y 10 es el peor dolor imaginable. Evite usar referencias a episodios previos de dolor, como un parto para “10” ya que el objetivo es calificar el dolor actual, que puede ser más severo que cualquier otro episodio o experiencia previa.

Utilizar la EVN puede parecer sencillo, pero las diferencias en habilidades cognitivas asociadas a los extremos de la edad y las discapacidades cognitivas de enfermedades degenerativas, como la demencia, pueden complicar este proceso. Adicionalmente, las barreras de lenguaje pueden introducir retos adicionales para entender la experiencia dolorosa del paciente. Situaciones de este tipo pueden requerir el uso de distintas escalas de dolor para superar las limitaciones de las escalas estándar.

ERA: La Escala de Respuesta Adjetiva es también recomendada para el uso en la práctica paramédica. Utiliza términos estándar que indican el nivel de severidad del dolor-“Ninguno”, “Leve”, “Moderado”, “Severo” o “Agonizante”. Esta se prefiere si el paciente no es capaz de entender cuando se le pide el uso de números para describir la severidad de su dolor. Sin embargo, la ERA no debe usarse para evaluar la respuesta a cambios significativos del dolor, haciendo muy difícil la evaluación de la eficacia de intervenciones analgésicas. Las limitaciones de esta escala incluyen barreras de lenguaje y culturales.

EVA: Escala Visual Análoga, es típicamente usada como una línea de 100 mm con líneas verticales en los extremos de ésta. (Vea la figura 1 debajo). El paciente debe hacer una marca y el resultado es interpretado en milímetros. Por ejemplo, una marca alrededor del punto medio de la línea debe ser calculada en 20 mm. Esto se puede correlacionar con la EVN: 50 mm en la EVA es similar a 5/10 en la EVN.

Una escala deslizable también está disponible. Para usar este dispositivo, debe mover el indicador al punto de “Sin Dolor” y pedir al paciente que lo deslice hasta el punto que represente mejor la severidad del dolor actual. El resultado se lee al reverso de la escala en milímetros. La investigación ha confirmado la validez y confiabilidad de la EVA para la evaluación del dolor agudo en adultos y niños mayores de 7 años.

Poblaciones Especiales

El uso de una escala de dolor para auto-reportar la severidad del dolor demanda la habilidad cognitiva de cuantificar una experiencia subjetiva. Esto requiere un grado de razonamiento abstracto que niños pequeños y pacientes con discapacidades cognitivas pueden encontrar obstaculizante. Esto ubica a estas poblaciones en riesgo de una falla en el reconocimiento y falta de tratamiento del dolor. Investigaciones han identificado esto como un problema al tratar niños en los escenarios de práctica paramédica.

Cuando se trata de medir la severidad del dolor en niños, una escala numérico (0-10) debe ser llevada a cabo solo en niños de 8 años o más. En niños más pequeños, como infantes que aún no hablan, es difícil diferenciar cuando se trata de un dolor asociado a una condición médica y el estrés asociado a hambre y fatiga. En esta instancia, la escala de dolor que debe usarse para dar un valor a las facies asociadas al dolor.

Escala EMALC: Escala de Expresión facial, Movimiento de piernas, Actividad, Llanto y Consolabilidad ha sido investigada en niños desde 2 meses hasta 7 años, y ha demostrado ser una herramienta válida y confiable, y es una de las que actualmente son recomendadas y usadas para el ámbito prehospitalario. (Ver Tabla 2 debajo) Muchas otras escalas de severidad del dolor están disponibles para la evaluación de pediátricos, pero solo algunas han sido probadas en la práctica paramédica.

Escala de CARAS de Wong-Baker®: Esta ha sido validada en niños de 3 años o más. (Ver Figura 3 debajo). Los proveedores del SMU pueden usar esta escala para asistir a los pacientes a identificar visualmente la severidad actual de su dolor.

• Instrucciones de Uso: Explique a la persona que cada cara corresponde a alguien que no tiene ningún dolor o poco o mucho dolor.
   
• Mencione a la persona, “La cara 0 no siente dolor alguno. La cara 2 le duele un poco. La cara 4 siente un poco más de dolor. La cara 6 aún más. La cara 8 le duele mucho. La cara 10 siente tanto dolor como puedas imaginar, aunque no tengas que estar llorando para tener el peor dolor”.
   
• Pida a la persona que escoja la cara que mejor describa lo que está experimentando.

Escala EVENDOL: Las siglas significan la forma abreviada de “evaluación del dolor en niños” en francés, ha sido desarrollada y probada recientemente, y ha demostrado una validez excelente para el abordaje del dolor en niños menores de 7 años en el departamento de emergencias. La escala aún no ha sido validada para el ambiente prehospitalario. Una evaluación de las fortalezas y limitaciones de las diferentes escalas de dolor han sido abordadas por Jennings y colaboradores, esto debería ser utilizado para informar a las guías de práctica clínica para la evaluación del dolor en el ambiente prehospitalario.

Existe un rango bastante amplio de herramientas de evaluación del dolor en pacientes mayores con discapacidad cognitiva. La demencia avanzada es una enfermedad común en los ancianos y está asociada con la dificultad para entender instrucciones requeridas para usar la EVN o la EVA. Esta situación requiere el uso de una herramienta que evalúe las señales de comportamiento asociadas con el dolor.

La escala de dolor de Abbey: Fue diseñada para evaluar el dolor en pacientes ancianos con demencia que no pueden verbalizar el dolor. Aunque no es comúnmente utilizada por paramédicos, esta escala debe usarse en instalaciones de cuidado de ancianos. Los paramédicos deben preguntar al personal de enfermería si usan esta herramienta, y si es así, si pueden asistirlos para evaluar el dolor del paciente.

Las señales de comportamiento deben usarse de igual manera para encontrar evidencia de dolor en pacientes con el estado de consciencia alterado como resultado de heridas o enfermedades. Solo porque un paciente no verbalice el dolor no significa que no lo esté experimentando.

Proceso Evaluativo

El proceso evaluativo se refiere a la combinación de toda la información recopilada para formar una impresión clínica, que lleva a una decisión acerca de cómo manejar mejor el dolor. Aunque esto parezca un proceso sistemático y objetivo, la compleja naturaleza del dolor y las creencias personales de los paramédicos pueden confundir este proceso.

La evaluación y medición de la severidad del dolor produce información que es muy diferente de la obtenida durante la medición del peso, la presión sanguínea o la temperatura. Esto es porque es imposible usar medidas científicas para medir directamente las experiencias personales de alguien, del mismo modo en que no es posible obtener una medición directa de “depresión”, “felicidad”, u otros aspectos del estado anímico y emociones. La medición indirecta del dolor (y otros síntomas, como la náusea) se pueden realizar pidiendo al paciente que califique su experiencia comparándola con su estado de salud o su estado anímico normal. A pesar de que esto permite dar un estimado de la dimensión de la experiencia reportada, y permite la observación a través del tiempo, confundir estas situaciones puede ocurrir si los profesionales de la salud tratan a los números como información objetiva. Esto es particularmente verdad si los datos son usados para comparar diferencias entre individuos. Es importante recordar que el uso de la medición del dolor permite la conversación entre los paramédicos y el paciente para entender mejor el significado personal del dolor. El paciente es quien juzga esto, no el paramédico.

Una incompatibilidad entre lo observado por el paramédico y el puntaje reportado por el paciente puede ocurrir en algunos casos, particularmente cuando no hay heridas o enfermedades observables asociadas al dolor. Por ejemplo, el paciente puede tener un comportamiento poco abierto pero seguir refiriendo dolor severo. Este podría ser una respuesta de comportamiento normal para este paciente y no representa un signo de simulación o el reporte de síntomas falsos. Cuando un paciente insiste en tener dolor severo, no hay una manera científica (es decir, confiable, repetible y objetiva) de refutar este estado, particularmente en el ambiente prehospitalario, donde el historial del paciente es muy limitado. Como dijo alguna vez un respetado investigador en dolor, “el dolor es lo que el paciente dice que es.” Así que, los proveedores tienen que aceptar lo que el paciente dice. Sin embargo, la experiencia ha mostrado que paramédicos y otros profesionales de la salud emplean innecesarias y poco productivas comparaciones entre pacientes de acuerdo a su comportamiento relacionado al dolor y los puntajes referidos por estos en un intento por validar o creer en lo reportado por el paciente. Esto puede notarse como una gran barrera en el manejo de la analgesia en la práctica paramédica por la “preocupación de imitación potencial de síntomas.”

La medición de la severidad del dolor es un proceso que permite la comunicación del paciente para que pueda describir su experiencia al intentar cuantificar su nivel de dolor, que permite al paramédico entender el nivel de angustia actual. El número resultante (si se está usando una escala numérica) describe el dolor del paciente en ese preciso momento. El dolor es un fenómeno complejo que involucra dimensiones biológicas, psicológicas y ambientales que pueden cambiar a través del tiempo. Es por eso que es importante evitar referencias a experiencias previas de dolor como el parto como un punto de referencia para el dolor severo, particularmente cuando se evalúa un dolor asociado a una condición posterior y no relacionada.

También es inútil comparar al paciente con otros que expresan niveles de severidad de dolor similares. El dolor es una experiencia individual, y la manera en que las personas expresan su dolor es sumamente variable. De nuevo, el puntaje de dolor es un intento para iniciar la conversación con el paciente para entender mejor el nivel actual de dolor. Esta información debe ser usada para guiar la toma de decisiones, que puede incluir el uso de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. En casos raros los paramédicos pueden llegar a una decisión clínica para no iniciar el tratamiento del dolor. Esto solamente debe ocurrir cuando un análisis de riesgo-beneficio ha sido completado y el paciente ha sido informado sobre las bases del porque no se inició el tratamiento. De nuevo, esta debe ser una situación poco común ya que aunque hay contraindicaciones específicas para algunos analgésicos, no hay una contraindicación para el alivio del dolor.

Las investigaciones han demostrado que los paramédicos han rechazado la administración de opioides a los pacientes sin signos objetivos de dolor presentes. Sin embargo, no existen pruebas objetivas diagnósticas para confirmar la presencia de dolor. Aunque el uso de la resonancia magnética puede identificar áreas de la corteza que están activas durante episodios de dolor, estas áreas también se activan en algunos individuos que nunca han experimentado los mismos niveles de dolor que otros. Por esta razón, no hay medios científicos confiables para la validación del nivel de dolor de un individuo. Adicionalmente, el uso de la RM en una ambulancia es impráctico.

Los recursos educacionales usados por los paramédicos sugieren el uso en los cambios en los signos vitales para validar el nivel de severidad de dolor experimentado por una persona. En algunos escenarios, se cree que la severidad del dolor debe estar asociada a la evidencia de una respuesta al estrés mediada por el sistema nervioso simpático. Los paramédicos y otros profesionales de la salud con frecuencia creen que los pacientes con dolor severo se encontrarán con taquicardia e hipertensos en respuesta al dolor, pero la investigación ha mostrado una pobre correlación entre los cambios de signos vitales y la severidad del dolor. Por lo tanto, los cambios en los signos vitales no deben usarse para confirmar o descartar la presencia de dolor.

Conclusión

Los profesionales de la salud tienen la tendencia de desestimar el dolor observado en pacientes. La investigación ha encontrado que el grado de desestimación incrementa con la experiencia clínica adquirida. No está claro si se trata de una “recalibración” de la respuesta emocional al dolor en proveedores que se exponen repetidamente a pacientes con dolor severo. Esta puede ser una respuesta natural que protege al ´proveedor del estrés psicológico de tratar el dolor y la angustia de otros permitiendo el cuidado objetivo y frío. Aunque la razón de esta desestimación es poco clara, hay una gran cantidad de evidencia que la evaluación y manejo de pacientes con dolor está afectado por las creencias, valores y actitudes del proveedor.

En la práctica paramédica, el miedo a la simulación puede alterar la evaluación de los pacientes que refieren dolor. Los paramédicos han demostrado falta de confianza en lo referido por el paciente cuando lo reportado no concuerda con las expectativas del paramédico. Es importante recordar que es difícil confirmar la simulación sin un conocimiento preciso sobre el historial previo del paciente, y este medio puede afectar la calidad de la atención si la búsqueda de analgesia por parte del paciente es incorrectamente atribuida a adicciones.

Los paramédicos juegan un importante rol en el alivio del dolor de los pacientes que atienden. El manejo efectivo del dolor depende de la evaluación enfocada a la queja del paciente, y la medición de la severidad del dolor usando herramientas confiables y válidas. Sin embargo, la evaluación de los datos puede verse afectado por las creencias personales acerca del dolor, y los paramédicos deben advertir de la influencia que las normas culturales, sesgo y los estereotipos pueden tener en su juicio clínico y calidad de atención.
La mejora en la calidad de atención que se da a los pacientes dependerá de intervenciones educativas apropiadas que tengan como objetivo mejorar el conocimiento de la fisiología, la farmacología y evaluación del dolor, así como guías basadas en evidencia que apoyen la práctica de los paramédicos.  

Traductor      

Andrés Quintero Leyra es originario de la Ciudad de México, actualmente es estudiante de 8vo. semestre de la carrera de Médico Cirujano en la UNAM. Técnico en Urgencias Médicas Intermedio e Instructor en la Cruz Roja Mexicana. Técnico en Extracción Vehicular y Presidente de la Liga Estudiantil Médica Puma perteneciente a la Asociación Mexicana de Médicos en Formación.       
Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com