Una Guía Para los SEM Sobre la Depresión y el Trastorno Bipolar

Translator Bio: Jonathan Alejandro Gómez Santillán

Originario de México, es Pasante de Medicina en el área de medicina crítica en el Instituto de nutrición "Salvador Zubirán" y en la UNAM, es Técnico en Urgencias Médicas Avanzado y profesor en la Cruz Roja Mexicana, está certificado como paramédico de vuelo por la BCCTPC. Fue coordinador de capacitación en la Brigada de Respuesta a Emergencias de la UNAM durante 4 años.

Objetivos

• Discutir sobre la anatomía y fisiología de la depresión y el trastorno bipolar.
• Revisar la evaluación de síntomas asociados a trastornos del estado de ánimo.
• Hablar sobre las opciones de tratamiento para estos pacientes.

Tu compañero hace una mueca después de que son enviados por una paciente femenina de 25 años que se siente deprimida. Mientras caminan a la ambulancia, él te pregunta por qué alguien que está deprimido necesitaría una ambulancia y qué se supone que hagas por esa persona. Tú piensas en el podcast que escuchaste recientemente, que trataba de cómo muchos proveedores del SEM creen que estas “llamadas psicológicas” son un abuso del sistema del SEM. Te preguntas si esos resultados serían diferentes si más proveedores del SEM entendieran cómo son los desórdenes más comunes del estado de ánimo, cómo afectan los cambios biológicos al estado de ánimo y qué impacto puede tener la comunicación terapéutica brindada por los SEM.

Introducción

La depresión y el trastorno bipolar están categorizados como desórdenes del estado de ánimo y están frecuentemente asociados a llamadas a los SEM. Las personas con depresión experimentan una profunda tristeza, culpa y pérdida de interés en actividades, mientras que las personas con trastorno bipolar experimentan estos síntomas junto a periodos de mucha energía, euforia e irritabilidad. Los paramédicos pueden ser llamados por una molestia principal que involucre un trastorno del estado de ánimo, o podría ser solo una comorbilidad en otra condición médica. Estos trastornos también pueden presentarse con síntomas físicos que pueden hacer difícil diferenciarlos de un problema médico.

Es necesario que los paramédicos tengan un entendimiento profundo de la depresión y del trastorno bipolar para diferenciar las causas médicas y psiquiátricas en los síntomas que se presenten, para usar técnicas de comunicación terapéutica en la mitigación de crisis y para determinar si un paciente es mentalmente competente para tomar decisiones sobre su cuidado. Algunos SEM han ido más allá implementando programas para mejorar la intervención en crisis, refiriendo a ciertos pacientes directamente a los servicios de salud mental en lugar de los departamentos de emergencias, y gestionando visitas a domicilio para prevenir la necesidad de futuras llamadas al 911.

Anatomía y fisiología

Se cree que el control del estado de ánimo tiene lugar en un circuito dentro del cerebro. Este último comprende la mayoría de la masa encefálica, es responsable de las funciones del juicio, la toma de decisiones y la ejecución.  Contiene  estas regiones: corteza cerebral, cuerpo calloso, núcleos de la base, hipocampo y amígdala.

La corteza prefrontal está localizada en el lóbulo frontal y es responsable del estado de ánimo, la atención y funciones inmunes. El hipocampo ayuda a regular las emociones y la memoria, y es una de las pocas áreas que producen nuevas neuronas. La amígdala está involucrada también en la formación y evocación de recuerdos, y en la expresión de emociones negativas.(1) El hipocampo y la amígdala son parte del sistema límbico, quien procesa la información emocional, establece el nivel de excitación y participa en la motivación. El sistema límbico puede ser descrito como la conexión entre el “cerebro pensante”  y el “cerebro sensible y reactivo”.(2)

Las funciones de cada una de estas regiones en el cerebro son controladas por aproximadamente 100 mil millones de neuronas, y los neurotransmisores son responsables de la comunicación entre ellas. Un impulso eléctrico es inicialmente recibido por la dendrita de una neurona, que es una extensión similar a una antena. El impulso después viaja por el axón y entra en la terminación nerviosa, donde la neurona es estimulada para liberar el neurotransmisor hacia la sinapsis, que es un espacio delgado de comunicación entre las células nerviosas. Después, el neurotransmisor puede moverse a través del espacio sináptico y estimular las dendritas de otra neurona a través de la unión a receptores especializados, donde es absorbido a través de un proceso conocido como “recaptura” (o reabsorción), o es degradado por enzimas en el espacio sináptico. Los neurotransmisores  pueden estimular a una neurona para “disparar” y liberar un impulso eléctrico, o pueden transmitir un mensaje inhibitorio que detenga los impulsos. La serotonina y norepinefrina son los neurotransmisores más fuertemente relacionados con el estado de ánimo, aunque también participan los receptores de dopamina y ácido gamma-aminobutírico (GABA).(1,3)

Las hormonas también juegan un papel en el estado de ánimo. Durante los momentos de estrés, las glándulas suprarrenales liberan cortisol dentro de la circulación sanguínea, el cual incrementa la glucosa plasmática, deprime al sistema inmune y ayuda al metabolismo de las grasas y las proteínas. Los niveles elevados de cortisol son útiles a corto plazo en situaciones de “lucha-huida”, sin embargo, con el paso del tiempo estos niveles altos son asociados con depresión y ansiedad.(1) El estrógeno y la progesterona son hormonas que, de forma natural,  también afectan el estado de ánimo. Durante el embarazo los niveles de ambas hormonas incrementan más de 50 veces sobre el valor normal, con un descenso súbito por debajo de lo normal inmediatamente después del embarazo.(1) Entre 80% y 85% de mujeres experimentan cambios en el estado de ánimo durante las primeras cuatro semanas después del parto. Estos síntomas de depresión postparto (DPP) son frecuentemente llamados “baby blues”. Alrededor de 10% - 30% de las madres continúan experimentando estos síntomas durante semanas posteriores.(1,4). La DPP es diferente a la tristeza postparto. La tristeza postparto es normal y leve, mientras que la DPP es más severa y no es normal. Es una forma clínica de depresión que típicamente ocurre dentro de las primeras 4 semanas después del parto. Incluso puede llegar a durar 1 año.(1,4)

Fisiopatología

La depresión ha sido relacionada con bajos niveles de los neurotransmisores norepinefrina y serotonina. Una teoría es que el mecanismo de recaptación de neurotransmisores podría estar activado de manera excesiva y estos serían removidos de la sinapsis antes de que pudieran estimular a la otra neurona.(1) Otra teoría establece que esos síntomas son causados por una disrupción entre los circuitos de la corteza prefrontal, hipocampal y amigdalina, los cuales están cubiertos por receptores de serotonina. Pruebas de escáner muestran menores niveles de actividad en esas áreas en personas con depresión.(1,3) Una teoría más incluye una desregulación glutamatérgica.(4)

La causa del trastorno bipolar es menos comprendida. Tiene un fuerte componente genético. Esto se ha demostrado en gemelos idénticos, quienes tienen un 40% de riesgo de desarrollar trastorno bipolar cuando el otro ha sido diagnosticado, comparado con un 5% a 10% de familiares de primer grado y con 1% a 2.5% de la población general.(1) Una teoría es que aunque la depresión continúa siendo causada por bajos niveles de serotonina y norepinefrina, los episodios maníacos son causados por picos en la concentración de norepinefrina. Otra teoría es que las irregularidades en la transmisión del impulso dentro de las neuronas hacen que disparen demasiado rápido, lo que resulta en manía, o demasiado lento, que conduce a la depresión. (1) Si es erróneamente diagnosticado como depresión, algunos medicamentos prescritos pueden exacerbar un episodio maníaco por incremento de los niveles de serotonina y norepinefrina.(6)

Aunque la predisposición genética puede ser importante ocasionando el componente biológico de los trastornos del estado de ánimo, los factores ambientales pueden exacerbar o inducir el inicio de los síntomas. Factores de riesgo como trauma, estrés o fuertes conflictos familiares pueden incrementar la probabilidad de desarrollar un problema de salud mental, donde los factores genéticos ya están presentes.(3,6) Los cambios en la exposición a la luz y los patrones de sueño pueden modificar los niveles de serotonina y cortisol, y esto podría conducir a la depresión. Una forma de depresión es el trastorno afectivo estacional, el cual causa cambios en los síntomas de estación a estación, dependiendo del clima y la exposición a la luz.

Signos y síntomas

Los cambios en el estado de ánimo son respuestas normales a los sucesos de la vida y usualmente no afectan nuestro funcionamiento o desempeño en la vida diaria. Es esperado que uno se sienta triste después de la muerte de un ser amado, o que se sienta enérgico después de un logro. El diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo depende de la duración y la severidad de los síntomas, y de qué tanto interfiere con las actividades diarias.

La depresión es caracterizada por el sentimiento de tristeza, disminución de la energía, baja autoestima, culpa o pérdida de interés en las actividades. Se puede presentar con episodios de llanto, afecto aplanado o arranques de ira. Algunas personas deprimidas pueden perder el apetito o presentar insomnio, mientras otras pueden comer demasiado y dormir excesivamente. El dolor físico como cefalea, indigestión, mareos o dolor generalizado también es común.(1,3)

Los casos de depresión extrema pueden tener síntomas psicóticos, que corresponden a la pérdida de contacto con la realidad. Estos incluyen las ilusiones, las cuales son ideas sin fundamento; y las alucinaciones, que son la percepción a través de la vista, el oído o el tacto, de cosas que no están presentes.

Otro síntoma de depresión es la catatonia, que se presenta como incapacidad para moverse, actividad motora sin propósito o repetición involuntaria de palabras, frases o posturas.(1,3) La catatonia puede ser difícil, si no imposible, de diferenciar de una condición neurológica en el lugar de la urgencia.

El trastorno bipolar es caracterizado por fluctuaciones entre períodos de depresión y episodios maníacos. Los síntomas de la fase de manía incluyen sentimientos de euforia, mucha energía y emociones intensas. Entre ellos puede haber autoestima muy inflada, sensación de grandeza, y la euforia frecuentemente está fuera de proporción con los acontecimientos vividos. Durante un episodio, un paciente con trastorno bipolar que está experimentando un episodio maníaco puede referir tener pensamientos demasiado rápidos y disminución de la necesidad de dormir.(1,6) También es común el pensamiento tangencial, o patrones de habla rápidos sobre temas no relacionados. Un paciente durante el episodio maníaco, también puede presentar comportamiento imprudente o enojo dirigido a las personas que percibe como un obstáculo para sus ambiciones. Las ilusiones y alucinaciones también pueden ocurrir en formas extremas de manía.(1,6)

En el trastorno bipolar, los episodios de depresión suelen ocurrir más frecuentemente y tener mayor duración que los episodios maníacos. Algunas personas experimentan ciclos rápidos, que son definidos como cuatro o más ciclos del estado de ánimo en un año.(1,6) Incluso con ciclos rápidos, la transición ocurre después de algunos días, no en horas o minutos. Es improbable que los pacientes que se presentan en un estado de ánimo cambien al otro durante el cuidado de los paramédicos. A pesar de ello, la gente con trastorno bipolar podría tener “estados mixtos” en los cuales pueden tener síntomas maníacos mientras presentan depresión.(1,6) Estos estados mixtos representan un 40% de ingresos hospitalarios por trastorno bipolar.(1)

Criterios diagnósticos

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) publica una clasificación en el “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”. Su quinta edición fue publicada en 2013 y es denominada DSM-V.  Los diagnósticos son basados en una lista objetiva de síntomas después de la evaluación por un profesional de la salud mental.

El DSM-V define el trastorno depresivo mayor con 5 o más de los siguientes síntomas durante un periodo de dos semanas, que causa deterioro o malestar significativos. A continuación se muestran dichos síntomas:

• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, todos los días.
• Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, todos los días.
• Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución o aumento del apetito a diario.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
• Agitación o retraso psicomotor a diario.
• Fatiga o pérdida de energía diariamente.
• Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada todos los días.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones todos los días.
• Pensamientos de muerte o ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
• Sin historia de episodios maniacos o hipomaniacos.

Nota: Para más información sobre la discusión de la terminología preferida con respecto al suicidio visita las “Recomendaciones para informar sobre suicidio” (Recommendations of Reporting on Suicide) de la Asociación Americana de Suicidología, incluyendo los siguientes términos usados ​​en este artículo: "muerte por suicidio" y "suicidio completado”.

El DSM-V utiliza el siguiente diagnóstico de trastorno bipolar en su definición de episodio maniaco:

• Un período de por lo menos una semana de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, efusivo o irritable, y actividad aumentada o mucha energía de manera persistente, durante la mayor parte del día, casi todos los días, que causa problemas significativos.
• Presencia de al menos uno de los siguientes síntomas: autoestima inflada o sentimiento de grandiosidad; verborrea, o presión para seguir hablando; disminución de la necesidad de dormir; fuga de ideas o pensamientos acelerados; distracción; aumento de la actividad dirigida a metas o agitación psicomotora; y la participación excesiva en actividades que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas, tales como gastos excesivos, comer en exceso o promiscuidad.(1)

El DSM-V contiene dos tipos de trastorno bipolar. El trastorno bipolar tipo I incluye un historial de un episodio maníaco y síntomas de depresión mayor. El trastorno bipolar tipo II también tiene antecedentes de trastorno depresivo mayor, pero con episodios hipomaníacos.  La hipomanía abarca los mismos síntomas que la manía, pero la diferencia es que es menos severa y no causa deterioro significativo en la función diaria.(1,6) El trastorno ciclotímico, otro diagnóstico del DSM-V, es aquel en que la persona experimenta numerosos síntomas hipomaníacos y síntomas leves de depresión.(1)

En camino a la escena piensas sobre las historias que leíste en la página web de la Campaña del código verde [The Code Green Campaign (website)] sobre proveedores del SEM que viven y trabajan con trastornos del estado de ánimo. Te preguntas si tus compañeros sabían qué tanto sufrían esas personas a veces y si eso podría cambiar la actitud hacia los pacientes con aquellas condiciones.

Epidemiología

La depresión mayor es la principal causa de discapacidad en personas entre los 15 y 44 años de edad en Estados Unidos y se estima que para 2020 será la segunda causa de discapacidad en el mundo.(1,5) Hasta dos tercios de las personas con depresión no se dan cuenta que la tienen y cerca del 20% de pacientes sin tratamiento a la larga consuman el suicidio.(3)

La prevalencia anual de adultos con depresión severa en Estados Unidos es del 8%. Alrededor de 5% sufren de una forma menos severa y aproximadamente 19% de adultos experimentan al menos un episodio de depresión mayor a lo largo de su vida. Esto es dos veces más frecuente en mujeres, con un 26% de ellas teniendo al menos un episodio en sus vidas, comparado con 12% de los hombres.(1,3) La gente de cualquier edad sufre depresión. La edad media de inicio es a los 32, y es más común en personas que cursan los 40s.(1,5)

La depresión también es prevalente en las personas con otros problemas médicos y está asociada con un aumento en el índice de mortalidad mayor que en los pacientes que no la presentan.(3) Ésta es experimentada por 50% de los pacientes con eventos vasculares cerebrales (EVC), 30% de pacientes con cáncer, 20% de las víctimas de un infarto al miocardio y 18% de los pacientes con diabetes.(1) Los pacientes con depresión también son menos propensos a tener un buen apego al régimen de tratamiento para sus enfermedades crónicas. Un metaanálisis de estudios que valoraban enfermedades crónicas y depresión encontró que los pacientes con depresión eran 1.76 veces más propensos a no cumplir con el uso de sus medicamentos prescritos.(7) En otro metaanálisis de pacientes con diabetes se encontró correlación entre la depresión y la falta de adherencia a los planes de tratamiento.(8) El incumplimiento del control de las enfermedades crónicas contribuye al uso frecuente y prevenible del SEM y de la sala de urgencias, así como a la elevación en los costos de la atención médica.(9)

Los profesionales del SEM no son inmunes a la depresión. En 2009 el registro nacional de TUMs (TAMPs) incluyó una encuesta opcional, validada, para evaluar síntomas de depresión, ansiedad y estrés en los TUMs y Paramédicos que presentaban de nuevo el registro. Se encontró que 6.8% de los proveedores registrados estaban deprimidos. Este valor fue más alto en paramédicos que en TUMs y también en todos aquellos que trabajan en un sistema privado o público con una cantidad moderada de llamadas y que tenían más de 16 años de experiencia. Este fue el primer estudio de este tipo, que aborda estos problemas en Estados Unidos y es un área para investigaciones posteriores.(10)

El 4.7% de las personas sufren de alguna forma del trastorno bipolar durante su vida.(5) La prevalencia del trastorno bipolar tipo I entre los adultos es de 1%,1.1% para el tipo II, y 2.4% a 4.7% de trastorno ciclotímico.(5) Este trastorno puede ser diagnosticado a cualquier edad después de la infancia y es más comúnmente diagnosticada en la adolescencia tardía o la adultez temprana. Es diagnosticado igualmente en hombres que en mujeres a pesar de que las mujeres presentan más depresión.(1,5) El riesgo de consumar un intento de suicidio en cualquier momento de la vida en personas con trastorno bipolar es del 17%.(5) De acuerdo con la Asociación Nacional de Salud Mental (National Mental Health Association), 80% de las personas con trastorno bipolar pueden ser mal diagnosticadas o no ser diagnosticadas.(1)

Llegas a la escena a una residencia suburbana bien resguardada. El personal de seguridad pública ha sido enviado, pero aún no están en el lugar. Son recibidos fuera de la residencia por un hombre que dice haber llamado él mismo al 911. Les informa que es compañero de trabajo de la víctima y que de hecho están saliendo. Él explica que la paciente está siendo tratada por depresión, no se ha sentido bien desde la semana pasada y vino a ver cómo estaba porque no se presentó a trabajar. Dice que la paciente refiere que no pudo levantarse de su cama esta mañana, que de hecho continúa ahí, y que no quiere ningún tipo de ayuda. Sin embargo, él estaba preocupado de que ella quisiera hacerse daño y llamó al 911 porque no sabía que más hacer. Asegura que no hay armas en la casa, y que nadie ha estado bebiendo alcohol o usando drogas.

Evaluación

A continuación se presentan las metas de la evaluación prehospitalaria de los trastornos del estado de ánimo:

• Identificar amenazas a la seguridad.
• Establecer una buena relación.
• Descartar las causas médicas de los síntomas.
• Determinar si el paciente tiene pensamientos suicidas u homicidas.
• Establecer la capacidad del paciente para tomar decisiones.

La evaluación de la seguridad de los proveedores, espectadores y del paciente comienza desde que se despacha la unidad. Los oficiales de seguridad pública deben ser enviados junto a los SEM si se detecta alguna probabilidad o amenaza de violencia durante la atención, y deben entrar a la escena antes que los SEM. Incluso si los oficiales de policía están presentes, recuerde que las escenas seguras pueden volverse inseguras. Aunque pocas personas con trastornos del ánimo se vuelven violentas, el equipo debe estar alerta a las siguientes banderas rojas en el comportamiento:

• Aumento de la agitación
• Habla con volumen alto
• Trata de lastimarse o lastimar a alguien más
• Tiene los puños cerrados
• Balanceo o movimientos rápidos y repetidos
• Gestos amenazantes(11)

Sin embargo, una consideración es si el enojo del paciente se debe a su situación o está dirigido a los cuidadores. Los gritos debidos a la situación pueden ser aceptables, porque es una respuesta normal estar enojado por las potenciales consecuencias financieras o sociales negativas asociadas a una hospitalización. Un paciente con este tipo de enojo puede responder a un desescalamiento verbal. Por otra parte, la ira y las declaraciones amenazantes dirigidas a los prestadores de atención prehospitalaria deben ser tomadas seriamente y  ser manejadas por el personal de seguridad.(12)

Cuando sea posible, mantenga a los cuidadores o miembros de la familia a una distancia segura de un paciente agitado, y usted colóquese entre el paciente y una ruta de escape. A menos que sea necesario retirarse, manténgase con el paciente e intente evaluarlo en el mismo cuarto donde los demás se encuentren. Permitirle al paciente ir a la cocina o a un dormitorio es una oportunidad para conseguir un arma.

Los primeros momentos del encuentro con un paciente, regularmente determinan como se desarrollará la llamada, y es esencial establecer una buena relación con él. Formar una impresión general acerca de la apariencia del paciente, su estado de salud en general, limpieza y condiciones de vida. Si es posible, ubíquese a la altura de los ojos del paciente, en un ángulo de 45º, sin invadir su espacio personal. La expresión facial de usted debe expresar que está calmado y sin prejuicios.(4)

Una vez que ha establecido la seguridad de la escena y ha entablado una buena relación con el paciente, proceda con la evaluación inicial que usted haría para cualquier queja médica. Valore la permeabilidad de la vía aérea, la efectividad del trabajo respiratorio y la circulación con la presencia y frecuencia del pulso radial, así como la condición de la piel. Mantenga en mente que las personas con emergencias de la conducta frecuentemente presentan problemas médicos activos, que no han sido diagnosticados.

Si no se detectan problemas en la evaluación primaria, proceda con el examen del estado mental (MSE por sus siglas en inglés). Este es un estándar de abordaje usado por profesionales de la salud mental para valorar de manera objetiva el estado mental del paciente.  Éste también sirve como un método organizado para que los paramédicos detecten causas médicas de los síntomas del paciente. Los pacientes con depresión o trastorno bipolar pueden presentarse con un nivel de consciencia alterado que puede estar causado por algún problema diferente al trastorno del estado de ánimo, como convulsiones, EVC, sobredosis, hipoglucemia o sepsis.(5)

Las fuerzas del orden público llegan poco tiempo después y ustedes entran al domicilio junto al novio de la paciente. No se encuentran riesgos a la seguridad mientras exploras la residencia, y ya has planeado una ruta de salida desde el dormitorio de la paciente, por si las cosas se intensifican. La paciente yace en su cama y parece molesta con que la policía y los paramédicos hayan sido llamados. Ella expresa que no quiere ninguna ayuda, que todo lo que quiere es que la dejen sola para dormir. Te arrodillas para estar al nivel de los ojos de la paciente, le presentas a tu compañero y a ti y le preguntas su nombre. Le explicas que fueron llamados porque alguien se preocupó por ella y solo están ahí para ayudar. Le preguntas si le importaría que pudieras hacerle algunas otras preguntas y revisar sus signos vitales. 

Después de descartar alguna causa médica de los síntomas, el examen del estado mental brinda información objetiva al evaluador para determinar el plan de acción más apropiado y documenten la justificación de esa acción. Esto incluye determinar si el paciente tiene la capacidad mental para consentir o rehusarse a la atención y a ser trasladado al hospital. Los resultados objetivos del examen del estado mental deben ser discutidos en linea con la dirección médica y con los oficiales de seguridad para ayudar a tomar una decisión.

Los componentes del examen del estado mental incluyen la evaluación del nivel de consciencia, orientación, actividad, habla, pensamiento, memoria, afecto/estado de ánimo y percepción. Estos pueden ser recordados usando la mnemotecnia COASTMAP, que se compone de Consciencia, Orientación, Actividad, Habla (speech), Pensamiento (thought), Memoria, Afecto/estado de ánimo y Percepción.(5) Usa preguntas de respuesta abierta mientras realizas el examen, como preguntar al paciente cómo se siente o por qué cree que se siente mal. Para valorar la consciencia determine si el paciente está alerta, confundido, requiere estimulación táctil para despertar o si no responde al dolor. Note la habilidad del paciente para concentrarse durante la evaluación. Observe si se distrae con facilidad o si puede concentrarse en la conversación. Para la orientación pregunte el año, mes y ubicación actual. No solo observe la precisión de la respuesta, sino también el tiempo que tarda en contestar.(5)

La actividad es una evaluación del comportamiento del paciente. ¿Es capaz de hacer lo que se le pide, como sentarse en una silla?¿Está caminando alrededor del cuarto o se mantiene sentado sin moverse?

Para el habla note la frecuencia, volumen y articulación de las palabras. ¿Su forma de hablar es rápida o lenta, fuerte o débil, ilegible o arrastrada?

Para evaluar la memoria, escuche el contenido del discurso del paciente. ¿Parece tener sentido en el contexto de la situación o parece una fuga de ideas o ilusiones?

Para valorar la memoria dile al paciente tu nombre cuando te presentas al inicio, pregúntale después si lo recuerda. Preguntarle qué y cuándo comió la la última vez también es util para detectar una causa medica de la alteración mental. Para valorar la orientación, observe la precisión y que tanto tiempo le toma al paciente contestar.(5)

El afecto y el estado de ánimo son hallazgos objetivos sobre el lenguaje corporal del paciente. Nota la postura y expresión facial, así como las afirmaciones que haga. ¿Parece estar eufórico o triste, y esto podría ser considerado en esta situación? Valorar la percepción tiene la finalidad de determinar si el paciente está alucinando. Esto se vuelve evidente cuando el paciente asegura cosas que no coinciden con la realidad o difunde sus ideas.(5) Pregunta al paciente si escucha o ve algo que los demás no pueden ver u oír. Los pacientes con alucinaciones también pueden tener la mirada fija en un punto a distancia, murmurar entre dientes o rascar sus extremidades.

El examen del estado mental revela que ella está orientada en tiempo, lugar y persona, enfocada en la persona que le está hablando y que contesta las preguntas de manera clara. La paciente se levanta de la cama cuando se lo pides, pero parece triste y dice que no ha comido nada en dos días. También dice que ha dejado de tomar el medicamento una semana atrás porque le produce náuseas y que de cualquier forma ella no siente que esté funcionando. Niega tener deseos de lastimarse o lastimar a alguien más. Solo expresa que no quiere ir al hospital porque teme perder más días en el trabajo, porque ahí hay gente que puede ayudarla a sentirse mejor y esas personas podrían preocuparse si ella no asiste. Después de aproximadamente 30 minutos, con un poco de ánimo de su novio, ella está de acuerdo con ir al hospital. Le preguntas si preferiría viajar en la camilla o caminar hacia la ambulancia, y ella decide caminar. 

Tu compañero comienza a conducir mientras tú repites la toma de signos vitales, y su novio los sigue detrás. Cuando terminas de tomar la presión arterial le preguntas de nuevo si ha pensado en hacerse daño. Ella reconoce que esperaba no despertar después de quedarse dormida, y se preguntaba si tenía suficiente medicamento en sus pastilleros para hacer eso. Después dice que no quiere que su novio se entere de eso y espera que eso no signifique que debe ser hospitalizada. Le explicas que no sabes si tendrá que ser hospitalizada o no, pero que tendrás que reportarlo al equipo del departamento de urgencias cuando lleguen.

La valoración del riesgo de suicidio es especialmente importante cuando llaman por gente con un trastorno del estado de ánimo. Recuerda que preguntar a un paciente sobre el suicidio no le pondrá estos pensamientos en su cabeza.(4,11) En su lugar, abrirá las puertas para que el paciente hable de eso, y es algo con lo que los paramédicos deberían sentirse cómodos al hablar con los pacientes.

Cuando sea posible, la evaluación del riesgo de suicidio se realiza mejor cuando los espectadores se encuentran fuera del rango de audición, que puede ser llevada a cabo en un cuarto separado o en la ambulancia. Además, inicialmente  deben usarse las preguntas de respuesta abierta. Pregunta sobre el inicio de los síntomas y si algo cambió hoy. Si el paciente no menciona el suicidio durante alguna parte del examen mental, pregúntale de manera directa. Una guía para preguntar puede ser “algunas personas en tu situación sienten la necesidad de lastimarse. ¿Te sientes así en este momento?”(11) Los pacientes pueden negar los intentos de suicidio, pero pueden referir que se sintieron de esa forma hace poco ese día o en días anteriores. Es importante continuar con la exploración, con la intención de valorar con precisión la seguridad. Si los pacientes expresan actualmente el deseo de lastimarse, usa preguntas cerradas para determinar si tienen un plan en mente y si tiene los medios para llevarlo a cabo.

La siguiente información generalmente indica una amenaza más seria:

• : Cuánto más detallado sea el plan suicida, por ejemplo describir cómo podría usar un arma o la dosis de un medicamento que podría tomar.
• : Tener los recursos para llevar a cabo el plan, como poseer un arma o una cantidad importante de medicamentos.
• : Cuánto más letal sea el método, por ejemplo usar un arma de fuego, contra usar pastillas.

La paciente continúa explicando cómo había tenido problemas con la depresión desde que estaba en la preparatoria, pero nunca había estado tan mal anteriormente. Ella ve a un terapeuta y ha intentado tres medicamentos diferentes con un psiquiatra, pero se siente desesperanzada pensando que sus síntomas nunca van a mejorar. Tú asientes con la cabeza y dices que lamentas que ella se sienta tan mal. Le ofreces responder cualquier duda que tenga sobre su cuidado y si hay algo que puedas hacer por ella para sentirse mejor.

Tratamiento

Cuando el SEM es llamado por síntomas de trastornos del estado de ánimo, el tratamiento debe enfocarse en la seguridad del paciente, la comunicación terapéutica y transmitir la información al centro receptor. Recuerda que para el paciente una crisis de salud mental es una verdadera emergencia de la cual tienen poco control y merecen respeto y compasión por parte de las personas que lleguen a atenderlos. En algunos casos la restricción física o farmacológica serán necesarias para pacientes con agitación, o si se determina que deben ser transportados en contra de su voluntad. El tratamiento a largo plazo debe ser manejado por profesionales de la salud mental, incluyendo psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y consejeros, a través de medicamentos y terapia. Muchas comunidades tienen equipos de unidades móviles de atención en crisis que visitan a clientes de salud mental y pueden internarlos involuntariamente en un centro de salud mental si fuera necesario.

Para los paramédicos, gran parte del beneficio terapéutico para los pacientes deprimidos y maníacos está en la comunicación. Habla despacio y claramente y evita sonar sarcástico o prejuicioso.(12) Permitir que el paciente hable te deja procesar lo que le molesta y te permite reevaluar su estado mental. Usa el contacto visual, asiente ocasionalmente, y parafrasea contestando con lo que el paciente te dice. Esto le dice que estás escuchando empáticamente. Algunos pacientes no tienen ganas de hablar y los paramédicos no deben sentir la necesidad de llenar el silencio durante el traslado.

Cuando el desescalamiento verbal o la negociación es necesaria, una técnica es usar declaraciones con “pero”. Comience por parafrasear algo que el paciente le dijo, luego diga "pero", y diríjalo de nuevo a la meta del contacto. Un ejemplo es “Entiendo que estás deprimido y que solo quieres quedarte en casa, pero tu familia está muy preocupada por ti, y quieren que recibas ayuda en el hospital.”(11)

Los pacientes agitados que no responden al desescalamiento verbal y que requieren restricción física se pueden beneficiar de sedación química (farmacológica). Los sedantes comúnmente administrados por paramédicos incluyen las benzodiazepinas y los antipsicóticos. Las benzodiazepinas que incluyen al diazepam (Valium), lorazepam (Ativan) y midazolam (Versed) funcionan estimulando los receptores GABA para producir la inhibición neuronal. Estos pueden ser administrados de manera intranasal, intramuscular o intravenosa. La depresión respiratoria y la hipotensión son los dos efectos adversos que deben ser monitorizados después de su administración. La ketamina también es administrada por los paramédicos en varios países. (13)

Algunos agentes comúnmente administrados en el hospital son el clonazepam, la olanzapina, la risperidona. Los antipsicóticos incluyen el haloperidol (Haldol), el droperidol y la ziprasidona (Geodon). Estos causan sedación por medio de la inhibición de receptores de dopamina. Aunque poco frecuente, un potencial efecto secundario de estos medicamentos es que pueden prolongar la duración del intervalo QT y ocasionar arritmias ventriculares. Por lo tanto, se le debe colocar el monitor cardiaco al paciente y obtener un trazado de 12 derivaciones lo más pronto posible, además debe ser monitorizado durante toda la atención.

Una de las situaciones más difíciles a las que se enfrentan los paramédicos es cuando un paciente con un problema de la conducta se rehúsa al traslado. A menos que un paciente sea incapaz de tomar decisiones sobre sus propios intereses, tiene derecho a rehusarse. Si, basado en los hallazgos de una evaluación objetiva se cree que los pacientes representan un peligro inminente para si mismos o para otros, es mejor conseguir la participación temprana de las fuerzas del orden público, la dirección médica en línea y/o unidades móviles de atención en crisis. Ellos pueden determinar si una revisión en urgencias es necesaria, lo que permitiría que se lleve al paciente en contra de su voluntad  para una evaluación psiquiátrica.(11)

Es importante comunicar de manera precisa los hallazgos al equipo de la unidad receptora, de forma escrita en el reporte de atención y de manera verbal. El paciente podría compartir información en la ambulancia que podría no repetir, por miedo a ser hospitalizado o por una mala relación con el personal. La descripción del examen del estado mental debe ser objetiva e incluir citas de las preguntas y respuestas. El hospital podría usar esa información para determinar si el paciente necesita ser admitido.(11) 

Establecer confianza y proporcionar una comunicación terapéutica son habilidades importantes de los paramédicos para usar con pacientes psiquiátricos. Sin embargo, los paramédicos no son terapeutas. Intentar dar una terapia está fuera del alcance de la práctica y solo debe ser hecho por profesionales de la salud mental.(11) La escucha activa es útil, pero proporcionar asesoramiento sobre el manejo de los síntomas puede causar daño.

Para el cuidado a largo plazo, un paciente debe buscar tratamiento de uno de varios clínicos diferentes. Un psiquiatra es un doctor en medicina (médico) que también ha tenido entrenamiento especializado in trastornos de la salud mental y en neurofisiología cerebral. Los psiquiatras generalmente ven a los individuos para la evaluación de la medicación y el manejo. Ellos no dan la terapia. Los puntos de vista tienen menos variación y se centran en encontrar la medicación psicotrópica apropiada para tratar los síntomas del trastorno. Mientras no exista una cura permanente para la enfermedad mental, los médicos deberán enfocarse en encontrar el mejor medicamento con el menor número de efectos secundarios para ayudar al paciente a vivir de manera efectiva con su enfermedad. Además del manejo de los medicamentos, los psiquiatras también se ocupan de las afecciones físicas de los pacientes, como la dieta, ejercicio y el mantenimiento de un estilo de vida saludable. Pueden revisar los signos vitales y solicitar estudios de sangre para asegurar que los pacientes están metabolizando los medicamentos como se espera.

Los antidepresivos tienen el objetivo de bloquear el proceso de recaptura en la sinapsis, haciendo posible que la norepinefrina y serotonina permanezcan más en la sinapsis y se unan a la neurona postsináptica. Los medicamentos más frecuentemente usados hoy en día son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) donde se encuentran la fluoxetina (Prozac), citalopram (Celexa), sertralina (Zoloft), y escitalopram (Lexapro). Estos medicamentos son populares porque tienen menos efectos secundarios que otros medicamentos y es difícil producir una sobredosis.(1,2) La velafaxina (Effexor), desvenlafaxina (Pristiq) y duloxetina (Cymbalta) bloquean de manera selectiva la recaptura de serotonina y norepinefrina. La wellbutrina (buproprion) actúa en los receptores de serotonina, noradrenalina (norepinefrina) y dopamina.(3)

Los viejos medicamentos incluían a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), que inhiben la enzima que degrada a la norepinefrina. Esos medicamentos incluían a la fenelzina (Nardil) y la tranilcipromina (Parnate), que eran menos prescritos por el riesgo de elevar la presión arterial y por ser necesaria una restricción dietética. Los antidepresivos tricíclicos también bloquean la recaptura de neurotransmisores, pero presentan mayor riesgo de sobredosis que los otros.(1)

El tratamiento no farmacológico para la depresión es la fototerapia. La exposición a luz brillante en ciertos periodos del día se cree que pueden suprimir la liberación de melatonina, quien puede afectar en los trastornos de afecto estacionales y no estacionales.(14)

El tratamiento del trastorno bipolar incluye una clase de medicamentos conocidos como estabilizadores del estado de ánimo. El más común y de primera línea es el litio. Otros estabilizadores son los anticonvulsivantes (antiepilépticos), que son los mismo que se usan para las convulsiones. Ese grupo incluye la carbamazepina (Tegretol), valproato (Depakote) y lamotigen (Lamictal). El mecanismo exacto de acción aún se desconoce. Una teoría es que trabajan en la transición de impulso dentro de la neurona mediante la estimulación de proteínas neuroprotectoras, y también pueden afectar a la transmisión iónica de sodio y potasio dentro de la neurona.(1,5,15)

Otra clase de medicamentos usados para tratar el trastorno bipolar de forma atípica son los antipsicóticos. Éstos se desarrollaron inicialmente como una nueva clase de fármacos para tratar la esquizofrenia, e incluyen a la olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel) y aripripazol (Abilify). Este grupo trabaja en algunos receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos.(1)

Los pacientes pueden ver solamente al psiquiatra o en conjunto con el terapeuta para considerar un tratamiento más integral de trastorno. Frecuentemente los pacientes buscan al terapeuta por recomendación de su psiquiatra, o pueden hacerlo de manera independiente. Estos profesionales pueden provenir de diferentes niveles de educación, y son típicamente divididos en dos grupos primarios: Terapeutas con doctorado y terapeutas con maestría. Los terapeutas con doctorado son psicólogos que realizaron un doctorado en psicología clínica. Existe un mayor número de terapeutas con nivel de maestría con estudios de diferente enfoques, incluyendo trabajadores sociales clínicos, consejeros profesionales de salud mental, y consejeros pastorales. Los sufijos típicos para los terapistas con maestría son “LCSW” (en inglés) licenciado como trabajador social clínico y “MA” (en inglés) Maestro en artes. Estos clínicos no prescriben medicamentos, pero a menudo se comunican con el psiquiatra del paciente para coordinar los objetivos del tratamiento.

Además de la atención a largo plazo, las unidades móviles de atención en crisis están disponibles en muchas comunidades para incidentes de salud mental que amenazan la vida. En los casos de que alguien tenga sentimientos suicidas u homicidas, las unidades móviles de atención en crisis son enviadas por un individuo, departamento de policía, o paramédicos para evaluar a un paciente por seguridad. Las unidades están formadas por trabajadores entrenados en la salud mental, que están familiarizados con las opciones de tratamiento en su área y cómo evaluar la seguridad de un paciente. En ciertos casos, dichos trabajadores pueden parecer menos intimidantes para un paciente que los oficiales de policía o los proveedores del SEM, y pueden trabajar en conjunto con los oficiales para determinar la opción de tratamiento. Dependiendo de los servicios disponibles en un área determinada, los trabajadores pueden recomendar la hospitalización involuntaria o voluntaria del paciente para su tratamiento, o el seguimiento con profesionales ambulatorios como un terapeuta, un psiquiatra o programas de hospitalización parcial.

Algunas agencias del cumplimiento de la ley y del SEM han adoptado el entrenamiento de la intervención en crisis de salud mental. El programa del Equipo de Intervención en Crisis de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales (NAMI por sus siglas en inglés) es un curso de 40 horas que incluye la identificación de enfermedades mentales específicas, el aprendizaje de técnicas de desescalamiento y la obtención de tiempo clínico con unidades móviles para atención en crisis. Originalmente fue desarrollado para que las fuerzas del orden público respondan mejor a las personas con crisis de salud mental y reduzcan las tasas de encarcelamiento, y ha sido utilizado por los servicios del SEM para manejar mejor estas situaciones.(16)

Después de informar  lo que la paciente le dijo al personal del departamento de urgencias, de desearle bien y de documentar sus declaraciones en su formato de registro de atención, tu compañero te dice que no entiende por qué una ambulancia tenía que estar atada a ese paciente.  Respondes que la paciente se sentía cómoda diciéndote cosas con las cuales no se sentía cómoda de decirle a otra persona, y que el resultado del paciente pudo haber sido muy diferente si no hubieran sido llamados. También le explicas que la gente llama al 911 cuando no sabe qué hacer, que el dolor por enfermedad mental es tan real como el dolor de otras condiciones médicas, y fue con la mejor intención del paciente de ser evaluado en el departamento de emergencias.

Continúas explicando que las emergencias de comportamiento pueden ser un área en la que los paramédicos se especialicen. Con educación adicional y rotaciones clínicas, quizás los paramédicos podrían examinar a los pacientes con quejas psiquiátricas y dirigirlos a recursos que sean más apropiados para cuidarlos que un departamento de emergencia.

Consejos

Los profesionales del SEM de todos los niveles reciben menos formación en el manejo de los trastornos psicológicos que de otros problemas médicos, como problemas cardíacos y respiratorios. Muchos profesionales del SEM pueden sentirse incómodos cuidando a los pacientes con síntomas de trastornos del estado de ánimo. Existen recursos educativos adicionales, como los capítulos locales de la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales.

Da a los pacientes tantas opciones como sea posible, pero no ofrezcas una que no esté disponible. Si se ha determinado que el paciente tiene que ir al hospital por una razón de seguridad, no preguntes si les gustaría ir. Sin embargo, si hay una selección de hospitales disponibles, pregúntele a cuál preferiría ir. El mismo principio se aplica al hacer promesas. No hagas una promesa que no pueda ser cumplida, como prometer al paciente que no será hospitalizado mientras lo animas a ser transportado. Las promesas como cuidar bien al paciente, mantenerlo seguro y ayudarlo a sentirse cómodo se pueden mantener y deben ser cumplidas.

Algunos comentarios útiles pueden incluir la indicación de por qué estás con ellos.

• "Estoy aquí para ayudarte tanto como pueda."
• "Estoy aquí para escuchar."
• "Estoy aquí para ver cómo podemos ayudarlo a sentirse mejor."

Otros consejos sobre cómo comunicarse con un paciente con un trastorno del estado de ánimo sospechoso incluyen nunca decirle a un paciente que sabes cómo se siente; Incluso los profesionales que pueden haber experimentado síntomas de un trastorno del estado de ánimo no saben exactamente cómo se siente otra persona en un momento dado. Además, no le digas a un paciente que puedes mantener su información confidencial, porque es probable que necesites consultar con la policía, la unidad de crisis móvil o una instalación receptora. Durante una evaluación, haz preguntas antes de una declaración que puedan suavizar algunas de las preguntas directas sobre su seguridad, tales como: "Estoy seguro de que esto es muy difícil de hablar, pero por favor dígame…”

Además, decirle a un paciente "todo estará bien" es contraproducente porque no sabes si esto es cierto. Si sientes la necesidad de tranquilizar a alguien en peligro, una de las siguientes afirmaciones sería mejor:

• "Haré todo lo que esté a mi alcance para ayudarte."
• "Por favor, hágamelo saber si puedo contestar cualquier pregunta para usted."

Paramédicos comunitarios

Algunos servicios del SEM han adoptado capacitación adicional de intervención en crisis para atender a pacientes con trastornos psiquiátricos. Estos incluyen paramédicos con destrezas avanzadas que dirigen a los pacientes a centros de salud mental y paramédicos comunitarios que visitan a pacientes con enfermedades mentales para prevenir la readmisión.

Los paramédicos con destrezas avanzadas (APP por sus siglas en Inglés) junto con el SEM del Condado de Wake (Carolina del Norte) desarrollaron un programa para dirigir a los pacientes con una queja psiquiátrica directamente a un centro de salud mental en lugar de a un departamento de emergencia. Su academia APP incluía la toma de decisiones clínicas avanzadas, la revisión farmacológica, la epidemiología de la salud mental y el abuso de sustancias, y el curso NAMI CIT (Entrenamiento del Equipo de la Intervención de Crisis). Las APP de Wake County se envían automáticamente junto con una ambulancia a todos los incidentes relacionados con quejas de salud mental o abuso de sustancias. Usando una lista de chequeo para descartar una causa médica de síntomas psiquiátricos, los pacientes que no están agitados o combativos pueden ser dirigidos a uno de sus centros de salud mental. El paciente puede ser transportado a la instalación por el SEM o por las fuerzas del orden público, y la APP entrega un informe cara a cara con los miembros del personal en el centro receptor.(17)

Las solicitudes del APP de Wake (Carolina del Norte) derivaron con éxito a 940 pacientes con problemas de salud mental o abuso de sustancias entre julio de 2010 y diciembre de 2013.3 Esto aumentó significativamente la cantidad de pacientes psiquiátricos atendidos y disminuyó los tiempos de espera de los pacientes con otras quejas. La estancia promedio de un paciente con un problema de salud mental es de 14 horas antes de que sean admitidos en un centro de salud mental estatal o referidos con su psiquiatra de cabecera. Por el contrario, la evaluación inicial media y el tratamiento de los pacientes con dolor torácico es de tres horas. Por lo tanto, más de cuatro pacientes con dolor torácico se podían ver en la habitación ocupada por un paciente de salud mental.(18)

Otro programa que provee soporte vital avanzado es el programa de paramédicos comunitarios Allina Health de St. Paul, Minnesota. En este programa basado en hospitales, los paramédicos comunitarios vestidos de civil llevan a cabo visitas domiciliarias a personas recientemente dadas de alta de un centro psiquiátrico. Aproximadamente el 25% de los pacientes de salud mental dados de alta de Allina Health vuelven dentro de un mes, debido principalmente a las barreras del seguimiento de la atención. Dieciséis paramédicos vestidos de blanco proporcionan este servicio en Ford Escapes para reducir el estigma asociado con la frecuente respuesta de las ambulancias y de la policía para las personas en una crisis de salud mental que no representan una amenaza para la seguridad. Los paramédicos comunitarios de Allina evalúan el cumplimiento del paciente con los planes de tratamiento y el transporte de los pacientes a las citas, todo con el objetivo de prevenir una futura  llamada al 911 o admisión al hospital por una crisis. Debido a la escasez de camas en establecimientos de salud mental en la región, el programa de paramédicos comunitarios le ahorra horas a las ambulancias que pueden usarse para otros problemas médicos.(18)

En Fort Worth, TX, el programa de paramédicos comunitarios de Medstar Mobile Healthcare identificó la depresión y su abuso de sustancias como una de las causas de las frecuentes llamadas al 911 para un pequeño número de pacientes por exacerbaciones de condiciones crónicas. Estos problemas psicosociales no pueden ser manejados adecuadamente en el servicio de urgencias, y los pacientes son a menudo admitidos u observados sólo debido a las preocupaciones sobre la capacidad del paciente para cuidar de sí mismos. Los pacientes que se inscriben en el programa de salud móvil de Medstar reciben una evaluación inicial de 1,5 - 2 horas de un paramédico de salud móvil, que incluye examinar el acceso y la necesidad de servicios de salud mental.

Los paramédicos de salud móviles desarrollan un plan para que los pacientes identifiquen los recursos, evalúen el cumplimiento de un plan de tratamiento acordado y permanezcan en contacto con los proveedores de atención primaria y salud mental. De julio de 2009 a noviembre de 2013, la activación del 911 entre los usuarios cayó un 86% después de la graduación del programa. Esto se tradujo en un promedio estimado de más de $23,000 dólares ahorrados por usuario en gastos de ambulancia y del departamento de urgencias, y un estimado de 14,000 horas cama liberadas en el área de urgencias.(9)

Conclusión

La depresión y el trastorno bipolar se clasifican como trastornos del estado de ánimo, que tienen causas biológicas que pueden ser exacerbadas por los cambios ambientales. Juntos, son una razón frecuente para las llamadas al SEM, tanto como una crisis de salud mental como un factor que contribuye a las molestias médicas. La atención del SEM se centra en evaluar la seguridad, determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente y proporcionar comunicación terapéutica. Una comprensión completa de los trastornos del estado de ánimo es necesaria para llevar a cabo con eficacia estas tareas y para dirigir a los pacientes al centro de atención más adecuado.

Referencias

1. Comer RJ. Abnormal psychology. 8th ed. New York: Worth; 2014. p. 223–283.

1. Swenson R. Review of clinical and functional neuroscience; 2006. Dartmouth Medical School. Available from: https://www.dartmouth.edu/~rswenson/NeuroSci/chapter_9.html.
2. Halverson JL, Bhalla RN, Moraille-Bhalla P, Andrew LB. Depression. Mediscape, c1994–2014, [updated 2014 Aug 11]. Available from: emedicine.medscape.com/article/286759-overview.
3. Frye MA, et al. Increased Anterior Cingulate/Medial Prefrontal Cortical Glutamate and Creatine in Bipolar Depression. Neuropsychopharmacology, 2007 Dec;32(12):2490–9.
4. Stratford C. Behavioral emergencies. In: Pollak AN, Elling B, Smith M, editors. Nancy Caroline’s Emergency Care in the Streets. 7th ed. Sudbury: Jones & Bartlett. p. 1369–97.
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8. U.S. Department of Health and Human Services Agency for Healthcare Research and Quality. Trained paramedics provide ongoing support to frequent 911 callers, reducing use of ambulance and emergency department services. Innovations exchange. 2014 January 29.
9. Bentley MA, MacCrawford J, Wilkins JR, Fernandez AR, Studnek JR. An assessment of depression, anxiety, and stress among nationally certified EMS professionals. Prehosp Emerg Care, 2013;17:330–338.
10. Polk DA, Mitchell JT. Prehospital Behavioral Emergencies and Crisis Response. Sudbury, MA: Jones & Bartlett, 2009.
11. Teitsort K. Verbal Skills. In: EMS Safety: Taking Safety to the Streets Course Manual. National Association of Emergency Medical Technicians, 2011. p. 109–110.
12. Scheppke K, Braghiroli J, Shalaby M, Chait R. Prehospital use of IM Ketamine for sedation of violent and agitated patients. Western Journal of Emergency Medicine; 15(7):736–741.
13. Golden R, et al. The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J Psychiatry, 2005; 162:656–662.
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15. National Alliance on Mental Illness. Crisis intervention teams. Available from https://www.nami.org/template.cfm?section=CIT2.
16. Guillaume G, Linder GE, Lyons M, McDougall L, Nayman BD. Taking substance abuse and mental health out of the emergency department. EMS World; January 6, 2014.
17. Serres C. For mental health patients, an unmarked ride to psychiatric care. Star-Tribune, July 16, 2014. 

Bob Sullivan es Maestro en ciencias y paramédico con registro nacional, da clases en el programa prehospitalario del Colegio técnico comunitario de Delaware en Dover, Delaware.  Anteriormente ha trabajado y ha sido voluntario en los servicios del SEM municipales y privados. Puede ser contactado a través de su blog EMSPatientPerspective.com.

Shauna Sullivan está licenciada como trabajadora social clínica con más de 10 años de experiencia en el campo. Fue alumna del Colegio Bryn Mawr y de la Universidad de Delaware, tiene experiencia en pacientes ambulatorios, ambulatorios intensivos y en pacientes internados en instalaciones para aquellos con problemas mentales. Actualmente, ella opera su propia práctica privada en Wilmington, DEC=, donde ve a individuos y familias para el tratamiento ambulatorio.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com