Educación continua: El SEM y el dolor de espalda, 1ra parte

Objetivos

Al finalizar este curso, los estudiantes serán capaces de:

• Comprender el alcance de la epidemia de dolor de espalda entre el personal del  SEM;
• Articular los orígenes mecánicos y biopsicosociales del dolor lumbar;
• Describir cómo el levantamiento, la postura y la posición del cuerpo pueden dar lugar a síndromes de dolor crónico;
• Comprender la base actual de pruebas en torno al dolor de espalda específico de los SEM. 

Los profesionales de los servicios de emergencias médicas experimentan la tasa más alta de lesiones durante el trabajo de todas las profesiones de seguridad pública.¹ Se estima que el número de bajas laborales es superior a 8 por cada 100 trabajadores a tiempo completo, al menos tres veces más que las tasas de otros profesionales sanitarios, y la media nacional.^2-5

Las lesiones diagnosticadas con mayor frecuencia, son los esguinces y las distensiones que afectan la espalda o el cuello.⁵ A menudo, atribuidas al levantamiento de pacientes y a otros aspectos físicos propios de las tareas de los SEM. Entre los profesionales del SEM, las lesiones de espalda, provocan una tasa desproporcionadamente mayor de días de trabajo perdidos que las lesiones que afectan a otras zonas del cuerpo.²

Casi 8 de cada 10 estadounidenses sufrirán un dolor de espalda agudo a lo largo de su vida.6 La gran mayoría, tendrá una historia natural favorable de recuperación espontánea dentro de las 4 a 6 semanas iniciales, y una fracción más pequeña, experimenta síntomas persistentes más allá de este periodo.^7,8 No obstante, el dolor de espalda, sigue siendo la principal causa de discapacidad en todo el mundo.9 Una encuesta de 2010, ilustró la carga del dolor de espalda entre los profesionales del SEM, descubriendo que la mitad de los encuestados, había experimentado dolor de espalda o de piernas en las dos semanas siguientes al responder la encuesta.¹⁰

Las personas que experimentan dolor lumbar, suelen buscar un diagnóstico específico y expresan "un fuerte deseo de recibir información clara, coherente y personalizada sobre el pronóstico, las opciones de tratamiento y las estrategias de autogestión relacionadas con la atención médica y los aspectos laborales".¹¹

Desgraciadamente, son frecuentes las ideas erróneas sobre las causas, la prevención y las estrategias de tratamiento eficaces. Los recursos de Internet sobre el dolor lumbar, incluso los de organizaciones acreditadas, a menudo proporcionan información inexacta o poco útil.¹² Este artículo de dos partes, proporcionará una exploración basada en la evidencia de los conceptos erróneos comunes sobre el dolor y discutirá la prevención y tratamiento del dolor de espalda con un enfoque sobre los factores relevantes para los profesionales del SEM.

¿Qué causa el dolor de espalda?

El histórico paradigma biomédico, mira al cuerpo como una máquina compuesta por piezas individuales que se dañan o desgastan fácilmente con el tiempo y el uso. Desde esta perspectiva, si el dolor de espalda de un individuo comenzó al levantar peso, se supone que ese dolor refleja un daño estructural agudo, resultante de las fuerzas mecánicas ejercidas sobre los tejidos. Del mismo modo, si un individuo experimenta empeoramiento del dolor a lo largo del tiempo, esto se interpreta como una evidencia de daño progresivo o "desgaste" relacionado con el uso.

Las pruebas disponibles revelan las limitaciones de este punto de vista, principalmente que las máquinas carecen de la característica esencial de los organismos biológicos: la capacidad de adaptarse a una variedad de estímulos, incluyendo la carga mecánica.¹³

La mayoría de las personas que experimentan dolor lumbar, no tienen una fuente específica e identificable que pueda considerarse, con seguridad, como generadora de dolor, incluso con el uso de la tecnología moderna de diagnóstico.⁹ A menudo se asume que una serie de hallazgos que pueden observarse en las imágenes radiológicas, representan fuentes de dolor, como la degeneración discal, la hernia discal y las anomalías de las articulaciones facetarias.¹⁴ Estos hallazgos pueden sonar débiles, especialmente cuando se presentan a los pacientes, pero también son comunes entre las personas asintomáticas. En una revisión de 2015, se descubrió que, entre los pacientes que no tenían dolor de espalda, más del 50% presentaba evidencias de degeneración discal a los 30 años, abultamiento discal a los 40 y degeneración facetaria a los 50.¹⁵ Esto sugiere que, estos cambios radiográficos, pueden representar hallazgos normales relacionados con la edad, más que una patología.

Dado que estos hallazgos radiográficos son tan comunes en personas sin síntomas, debemos cuestionar la suposición de una relación causal directa con el dolor de espalda. Además, cuando estos hallazgos están presentes en las imágenes de personas sin síntomas, no parecen predecir de forma fiable el desarrollo de futuros síntomas.¹⁶

Bajo la suposición tradicional de que, esos cambios estructurales son la causa directa del dolor, se esperaría que la atenuación o extirpación de esas lesiones produjera alivio. Sin embargo, se siguen acumulando pruebas de lo contrario. Por ejemplo, las intervenciones que incluyen la cirugía de sustitución discal, la fusión espinal y la ablación por radiofrecuencia, no han demostrado una eficacia clara contra el dolor lumbar persistente en los ensayos.^17-19

La mayoría de las personas con dolor lumbar agudo, experimentan una mejoría significativa de los síntomas en las siguientes seis semanas, incluso cuando los hallazgos estructurales en las imágenes no cambian.⁸ La presencia o ausencia de anomalías en la RM de la columna lumbar, no predice la recuperación sintomática.²⁰ Además, entre las personas con ciática, las que tienen evidencias de hernias discales en la RM, tienen una mayor tasa de recuperación que las que tienen discos normales²¹ y, de hecho, la mayoría de las hernias sanan por sí solas, espontáneamente.²²

La suma de pruebas sugiere que, la gran mayoría de los dolores de espalda, no pueden reducirse a un problema estructural o mecánico aislado. Se trata más bien de una experiencia biopsicosocial compleja que requiere una perspectiva clínica más amplia.

Más allá de las causas mecánicas

La función biológica del dolor, es una experiencia que refleja la apreciación de una amenaza y motiva un comportamiento dirigido hacía la protección y la supervivencia.^23,24

El modelo tradicional del dolor, sostiene que éste se transmite directamente desde los receptores del tejido hasta el cerebro, donde se percibe pasivamente en proporción directa a la intensidad del estímulo periférico. De este modo, el dolor representaría un reflejo exacto del actual estado del tejido.²⁵

Desde entonces, hemos aprendido que el dolor es mucho más complejo que eso. Ahora reconocemos que el cerebro recibe la entrada aferente de los nociceptores tisulares (receptores de amenazas) que pueden activarse en respuesta a estímulos químicos, mecánicos o térmicos, aunque su sensibilidad puede verse influida por diversos factores locales y sistémicos. Estas señales, se integran con otros datos sensoriales, factores biológicos (como procesos inmunológicos y endocrinos) y factores psicosociales como creencias, miedos, comportamientos, expectativas y experiencias pasadas. El sistema se regula a múltiples niveles y presenta características de adaptación y plasticidad a lo largo del tiempo. La compleja integración de estos factores se relaciona entonces con una experiencia emergente que un individuo etiqueta como "dolor".

Bajo la perspectiva tradicional, el tratamiento de la patología tisular es la única opción viable para controlar el dolor. Afortunadamente, nuestra moderna comprensión de la complejidad del dolor, nos proporciona una amplia gama de objetivos potencialmente modificables. En el marco de una sólida alianza terapéutica entre médico y paciente, un enfoque colaborativo, puede abordar estos objetivos. Se puede mitigar la fatiga, cuestionar las creencias, afrontar los miedos, explorar y comprender mejor las experiencias pasadas. Trabajando a través de este proceso, se pueden alterar las respuestas aprendidas de un individuo ante la experiencia del dolor. Esta es un área activa de investigación.²⁶

Ciertas creencias y comportamientos se asocian a peores resultados en el dolor musculoesquelético agudo, incluyendo una mayor intensidad y mayores niveles de discapacidad relacionada con el mismo, que se corresponden con un mayor riesgo de desarrollar dolor crónico.⁹ Dos factores comunes que influyen en los resultados del dolor de espalda son: la catastrofización (la creencia de que algo es mucho peor de lo que realmente es) y la evitación del miedo (el hecho de evitar una actividad, debido a un resultado negativo, ya esperado).²⁷

De este modo, el significado emocional de una experiencia dolorosa y el significado asignado a los síntomas, son de vital importancia para impulsar respuestas conductuales. Por lo tanto, también es importante explorarlos y comprenderlos en colaboración para modificar las respuestas conductuales ante el dolor.⁹

La autoeficacia, es decir, la creencia en la capacidad de influir en los acontecimientos de la propia vida (y específicamente en el control de los síntomas del dolor), está fuertemente asociada a la intensidad del dolor, el desarrollo de discapacidad, el nivel de angustia y la gravedad del dolor.^9,28

Muchos de estos factores psicológicos y respuestas conductuales, se aprenden a partir de las interacciones sociales.^29,30 Las respuestas conductuales también pueden aprenderse de los compañeros. El reporte de una experiencia negativa sobre dolor de espalda por parte de un compañero, puede influir la forma en la que un individuo responde a su propio dolor de espalda.

Es importante reconocer estas creencias y comportamientos. Una persona que no asume el peor resultado o el posible significado del dolor, que no teme el movimiento debido a la posibilidad del dolor y que confía en que se recuperará, probablemente experimentará una menor intensidad del dolor y una menor discapacidad relacionada con él, y tendrá menos probabilidades de evolucionar hacia un dolor persistente.

Referencias

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Michael W. Supples, MD, NRP, es médico académico de medicina de emergencia y miembro del SEM en la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana y subdirector médico en Indiana.

Austin N. Baraki, MD, es un internista académico y profesor asistente de medicina en el Brooke Army Medical Center en San Antonio, Texas.

Traductora

Angélica Amanda Uc Cupul

Amanda trabaja en el CESIC de la Universidad Panamericana, es miembro del Comité de Educación, Coordinador Educativo de la NAEMT México y Facultado Afiliado. Es colaborador del Registro Internacional de Paramédicos (IPR, por sus siglas en inglés) y de la Revista EMSWorld.

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