Cuando se está midiendo el CO2 al final de la espiración, ya sea por cambios de color o por la forma de onda (ver más abajo), se desea tomar el control de la situación. Se busca ser práctico en su enfoque. Y eso significa que sus manos deben estar en la bolsa de reanimación.

Obstrucción u Oxígeno

El aire debe poder entrar antes de volver a salir, eso parece ser bastante obvio. Si tiene en las manos la bolsa de reanimación, rápidamente sabrá si el aire está entrando o no. Ya sea en un hospital o en alguna clase de transporte, no confíe en una máquina. Compruébelo con sus propias manos. Algo tan simple (y común) como un tubo doblado, puede causar una obstrucción. Si siente resistencia al comprimir la bolsa o no puede pasar un catéter de succión fácilmente por el tubo endotraqueal o la traqueostomía, muy probablemente haya una obstrucción, y un cambio de tubo / traqueostomía en un futuro cercano, es una posibilidad real.

En cuanto a la otra O de oxígeno, esta parte de DOPES debería ser auto-explicativa. Si el oxígeno está desconectado, el tanque está vacío o por alguna otra razón no fluye correctamente, los pacientes ventilados tienden a presentar problemas.

Neumotórax (pneumothorax)

Si en la mnemotecnia, ya llegó hasta la P, es hora de evaluar si hay un neumotórax: esencialmente se trata de presencia de aire donde no debería haberlo, mismo que interfiere con la entrada de aire donde sí debería haberlo.

Ahora, si bien un pequeño neumotórax es malo, probablemente no va a matar a nadie en los siguientes minutos. Sin embargo, ¿qué hay de la "madre de todos los neumotórax", es decir, un neumotórax a tensión? Esto puede provocar, rápidamente, no sólo insuficiencia respiratoria sino también la muerte. Entonces, si se sospecha que un neumotórax a tensión es el culpable, el siguiente paso es la descompresión con aguja o una toracostomía con el dedo. Si se realiza correctamente (y esa es otra lección en conjunto), esto permitirá que salga el aire atrapado y puede mantener al paciente con vida hasta que se pueda colocar un tubo torácico o un catéter flexible.

La P también debería recordarnos que debemos considerar los peligros de la fisiología pediátrica, una mala colocación (placement) y una colocación precaria. Cuando trabajamos con nuestros pequeños, debemos asegurarnos de que el tubo no esté demasiado adentro, es decir, en uno de los bronquios principales. La intubación del bronquio derecho es una de las colocaciones pediátricas deficientes del tubo endotraqueal (TET) más comunes. Siendo honestos, es fácil emocionarse cuando se visualizan las cuerdas vocales de un niño de 1 año. Y una vez que se ven, ¿qué sigue? Empuje ese pequeño tubo endotraqueal allí, como si estuviera pasando de moda.

Especialmente con un niño intubado, si no hay ruidos respiratorios en un hemitórax, retire el tubo ligeramente antes de clavarle una aguja en el pecho. Es sorprendente la frecuencia con la que se puede evitar un desastre de esta manera. Los ruidos respiratorios y la saturación de oxígeno tienden a mejorar de inmediato, y eso es lo que queremos.

Por último, no olvide que los niños tienen lo que nos gusta llamar síndrome de "cabeza grande y cuerpo pequeño". La cabeza grande no solo puede obstruir la vía aérea en la posición supina;

los efectos de pequeños movimientos de la cabeza pueden tener un impacto significativo en la colocación de un tubo diminuto. Especialmente en los pequeños menores de 2 años, colocar un pañal o un rollo de toalla pequeño debajo de los hombros puede ser invaluable para mantenerlos en la posición correcta.

A muchos de nosotros nos enseñaron que, si los tubos endotraqueales se colocan demasiado abajo en las vías respiratorias, tienden a terminar en el bronquio principal derecho. Si bien eso suele ser cierto, es posible terminar en el bronquio izquierdo, especialmente en bebés y niños pequeños. Más recientemente, además de los sonidos respiratorios y las radiografías, la ecografía en el mismo lugar de la atención, se ha vuelto muy útil para ayudar con el diagnóstico rápido de la intubación traqueal frente a la esofágica, así como la intubación de un bronquio principal frente al neumotórax.

Equipo y Errores

Si ha llegado hasta este punto, simplemente algo en el equipo no funciona correctamente. Si el paciente está conectado a un ventilador mecánico, saque el ventilador de la ecuación DOPES y comience a ventilar manualmente. Si ya ha descartado problemas en la D, la O y la P, puede buscar y solucionar los problemas con el ventilador, mientras el paciente respira con la ayuda de una BVM. Si tiene problemas para ventilar con la BVM, considere el uso de otro equipo.

¿Tiene la bolsa y la máscara del tamaño correcto (especialmente crucial en bebés y niños) y están correctamente conectadas? ¿Su compañero está usando la BVM a la velocidad y profundidad adecuadas? El error puede no ser del equipo sino del proveedor.

Volviendo a lo básico: abrir las vías respiratorias y una buena ventilación están antes que el ventilador mecánico, no solo en el alfabeto, sino también en la atención al paciente.

Atrapamiento Aéreo o Estómago (Stacked breaths & Stomach)

Durante muchos años se utilizó la mnemotécnica DOPE con gran éxito. Recientemente se ha ampliado a DOPES para reflejar el potencial problema de la hiperinsuflación o atrapamiento aéreo y la distensión del estómago, que interfiere con la expansión pulmonar. Por ejemplo, en el asma, uno de los muchos problemas con los que lidiamos es la exhalación. La dificultad puede no estar necesariamente en hacer entrar el aire, sino en sacarlo de nuevo.

Si un niño o un paciente adulto está lo suficientemente enfermo como para ser intubado por su asma, son susceptibles a un fenómeno conocido como respiración acumulada, hiperinsuflación o atrapamiento aéreo (breath stacking). Esto puede ocurrir cuando la ventilación que se está administrando comienza antes de que la persona haya tenido el tiempo suficiente para exhalar la ventilación anterior, y puede ser una preocupación real. Entonces, especialmente con los niños que pueden tener un historial de sibilancias o con otros pacientes con problemas respiratorios crónicos, si de repente se descompensan gravemente, y después de descartar otros problemas con DOPE, simplemente con detener la ventilación mecánica durante unos segundos (o más), permitirá al paciente tiempo adicional para exhalar, y esto puede ser una intervención que le salve la vida.

En inglés, la primera letra para estómago (stomach) es la letra S también. Especialmente con el llanto o la ventilación manual demasiado entusiasta, es increíblemente fácil que el estómago de

un pequeño se llene de aire rápidamente. El vientre distendido puede empujar el diafragma hacia arriba, dejando cada vez menos espacio para que los pulmones se expandan. La colocación de una sonda nasogástrica (NG) u orogástrica (OG) puede ser otra intervención que salve vidas.

Como un recordatorio, más o menos dos veces el tamaño del tubo endotraqueal también es el tamaño sugerido del tubo NG o OG. Por ejemplo: para un niño con un TET de 5.0 mm, use un tubo NG o OG de 10 Fr. Para un niño con un TET 6.0, use un tubo NG o OG de 12 Fr. Dos veces el TET es igual al tamaño de su tubo NG/OG (y catéter de aspiración), mientras que tres veces el TET es igual a la marca de profundidad para fijar el tubo. ¿Cuán genial es eso?

Conclusión

La práctica hace al maestro y la planificación adecuada previene la "mala pediatría". Más allá de recertificarse en los programas PALS, PEPP, EPC o ENPC, revíselos regularmente para recordar los componentes clave de DOPE vs. DOPES. Los adultos suelen caer en paro por malos hábitos y males del corazón. Pero cuando se trata de niños, las causas del paro tienden a ser respiratorias. La moraleja de la historia es simple: si sucede algo extraño, ¡recuerde la regla mnemotécnica DOPES para encontrar y solucionar la causa!

Extra: Fijando el tubo

Otro recordatorio, más o menos tres veces el tamaño del tubo endotraqueal es igual a la marca de profundidad a la que se debe fijar el TET. Por ejemplo: un TET de 5.0 mm se debe fijar a 15 cm, mientras que un TET de 6.0 se debe fijar a 18 cm. En un paciente con ruidos respiratorios disminuidos o sin ruidos respiratorios en un lado después de la intubación, retire lenta y suavemente el tubo (especialmente si ha pasado la marca de tres veces el tamaño del tubo). Intente primero con las cosas fáciles, pero si eso no funciona, es posible que algo realmente malo esté sucediendo.

Recursos

American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. American Heart Association: Dallas, Tex., 2020.

Cook T, Harrop-Griffiths AW, Whitaker DK, et al. The ‘No Trace = Wrong Place’ Campaign. Br J Anaesth, 2019 Apr; 122(4): e68–e69.

DeBoer S. Certified Pediatric Emergency Nurse Review, 4th ed. Reunion, Fla.: Pediatric Emergency Medical Solutions, 2021.

Emergency Nurses Association. Emergency Nursing Pediatric Course, 5th ed. Schaumburg, Ill.: Emergency Nurses Association, 2020.

Fuchs S, McEvoy M. Pediatric Education for Prehospital Professionals, 4th ed. Burlington, Mass.: Jones & Bartlett Learning, 2021.