El Paquete de Sedación A1: Mejor Atención para los Pacientes Intubados

Usted es llamado a la escena de un hombre de 56 años que no responde. Al examinarlo le encuentra con respuesta mínima a estímulos dolorosos y emitiendo solo gruñidos al estímulo. Su familia le dice que sufre de la presión arterial alta, diabetes y un infarto al miocardio previo. Su glucosa en sangre está levemente elevada, con 156 mg/dL.

Después de llevarlo a la ambulancia se da cuenta de que ha dejado de responder, con respiraciones lentas y con ronquidos. Las maniobras básicas no corrigen la situación y usted elige realizar una Secuencia Rápida de inducción (SRI) para proteger su vía aérea y garantizar una ventilación y oxigenación adecuadas.

Después de un período de pre-oxigenación se administran sedante y paralítico y se coloca un tubo endotraqueal 8.0. Se confirma la colocación con onda de capnografía y monitoreando los signos vitales. Sus signos vitales después de la intubación son: presión arterial 128/76 mmHg, frecuencia cardíaca 84 lpm, frecuencia respiratoria 16 (controlada con un dispositivo BVM), ETCO₂ 38 mmHg y SpO₂ 97%.

Aproximadamente 15 minutos después de iniciar el transporte, observa que la presión arterial es de 190/100 mmHg y su ritmo cardíaco ha aumentado a 124 lpm. ¿Qué cree que ha sucedido? ¿Qué intervenciones podría usted considerar?

Preparándose para el Manejo Pos-Intubación

Esta no es una de esas preguntas capciosas donde usted tiene que elegir la mejor de varias buenas opciones. En esta situación de la vida real, debemos pensar en un plan integral de gestión de la vía aérea.

Desafortunadamente muchos de nosotros caemos en la trampa de pensar en el cuidado del paciente y las intervenciones clínicas como una serie de pasos, en lugar de un proceso continuo. El no detenerse por unos pocos minutos a pensar y prepararse para las acciones y necesidades futuras inmediatas, puede tener graves repercusiones para nuestros pacientes.

Uno de los mejores ejemplos de esto (o de los peores, si tiene la mala suerte de ser el paciente) ocurre cuando nuestro paciente necesita del manejo invasivo de la vía aérea. Cuando nos estamos preparando para una intubación de emergencia, lo que suceda después de que el tubo esté colocado puede no ser lo primero en nuestras mentes. Podemos quedar centrados solo en las tareas preparatorias esenciales para una intubación segura. Aunque esa preparación es crítica y merece una atención cuidadosa, la preparación para la atención pos-intubación es igualmente importante.

Una vez que la vía aérea está asegurada, podemos encontrarnos seducidos por la euforia de haber completado con éxito una tarea compleja y difícil, lo que puede hacer que fallemos en reconocer la necesidad de completar otras tareas subsecuentes, pero igualmente importantes. Esta es una trampa cognitiva conocida como fijación de éxito. Esto es importante en el contexto del manejo de la vía aérea porque lo que sucede después de la intubación es tan importante como lo que sucede antes y durante el procedimiento.

La intubación endotraqueal no es una intervención indolora. A modo de ejemplo, intente lo siguiente: inserte tres de sus dedos lo más que pueda en la garganta. Ahora déjalos ahí durante la próxima hora. Este es un ejercicio desagradable y el sentido común dicta que probablemente no debería intentarlo, pero esta burda aproximación de estar intubado no está muy lejos de lo que le pedimos a nuestros pacientes intubados que toleren.

Para facilitar la colocación de una vía aérea invasiva, muchos SEM permiten a sus proveedores administrar medicamentos sedantes y paralizantes antes de la intubación. Un resultado involuntario y a menudo no reconocido, es tener a un paciente intubado exitosamente en quien el efecto del sedante ha desaparecido pero que aún está farmacológicamente paralizado.

Considere esto por un momento: su paciente está experimentando dolor y está totalmente consciente de su entorno, pero está paralizado e impotente para comunicar su dolor y sus miedos. No pueden moverse, no pueden gritar. No pueden hacer nada para escapar del terror que están experimentando—y es verdadero terror. El término para esto es conciencia durante la anestesia (anesthesia awareness) y se estima que ocurre en 1 de cada 1,000 casos de anestesias generales en el quirófano, aunque los expertos creen que la verdadera incidencia puede ser mayor debido a que quizá no se identifica ni reporta. Los datos con respecto a la aparición de conciencia durante la anestesia en el servicio de urgencias son aún más limitados, aunque un artículo describe su aparición en hasta en el 50% de los casos de SRI en la sala de urgencias.^1,2

Cualquiera con experiencia en el SEM o en medicina de emergencia probablemente ha visto este escenario al menos una vez: la paciente ha sido exitosamente intubada, pero alguien inevitablemente rompe la euforia pos-intubación al preguntar "¿Por qué su presión arterial es de 240/140 mmHg? ¿Está teniendo un derrame cerebral? ¿Hay algún medicamento que deberíamos usar para hacerla descender?”

Mientras que los proveedores más astutos pueden reconocer que la presencia de lágrimas, la presión arterial alta y la taquicardia son signos de angustia del paciente, es demasiado común que nuestros pacientes hayan experimentado varios minutos -o incluso horas- de sedación y analgesia inadecuadas antes de que se reconozcan estos signos. 

Apilando la Baraja

La SRI—también conocida como manejo de la vía aérea asistida médicamente (MVAAM) o intubación facilitada por medicamentos (IFM)—es frecuentemente utilizada por paramédicos en el ambiente prehospitalario para lograr la intubación traqueal. Con este enfoque se administran dos, o a veces, tres tipos de medicamentos al paciente antes de la colocación de la vía aérea avanzada: un sedante/anestésico, un paralizante y, a veces, un analgésico.

El etomidato sigue siendo el agente anestésico más utilizado para la SRI por el SEM; el midazolam también se emplea comúnmente. El etomidato proporciona una excelente anestesia, aunque la duración de su efecto se limita a 5–10 minutos. El midazolam también puede ser efectivo, pero a menudo se requieren dosis altas y su inicio de acción lento lo hace menos deseable para la intubación de emergencia. La duración del efecto del midazolam es variable y depende de la dosis y las respuestas específicas del paciente.

Después de la inducción de la anestesia, se administra un bloqueador neuromuscular para inducir la parálisis. Un punto crítico en el conocimiento y la comprensión de la farmacología es que los agentes paralizantes no proporcionan sedación o analgesia para el paciente.

En los Estados Unidos, la succinilcolina (cloruro de suxametonio) y el bromuro de rocuronio son los agentes bloqueadores neuromusculares más comúnmente utilizados.³ La succinilcolina es un bloqueador neuromuscular despolarizante que induce la parálisis completa durante 5–10 minutos. Investigaciones recientes han sugerido que la succinilcolina se ha asociado con peores resultados en varios estados clínicos, como el choque séptico y la lesión cerebral traumática. Se cree que esto se debe al mayor consumo de oxígeno asociado con el mecanismo de acción despolarizante de la succinilcolina.

Por esta razón, el rocuronio se ha vuelto cada vez más popular para la SRI en el SEM y la sala de urgencias.⁴ Al ser un bloqueador neuromuscular no despolarizante, el rocuronio evita muchos de estos problemas. También es el paralizante preferido en anestesia pediátrica. Cuando se dosifica adecuadamente, su tiempo de inicio es similar al de la succinilcolina, pero con una duración de acción mucho más larga, del orden de los 30–45 minutos.

Aunque los agentes paralizantes como el rocuronio tienen varios beneficios sobre la succinilcolina, la mayor duración de la parálisis prepara el escenario para que el paciente experimente conciencia durante la anestesia. La duración del efecto de los sedantes convencionales (p. ej., etomidato o propofol) es de 5 a 10 minutos, mientras que la duración de la parálisis a partir de rocuronio es de 30 a 45 minutos.

Por lo tanto, los pacientes pueden terminar atrapados en la pesadilla de estar completamente despiertos, conscientes y con dolor, pero también paralizados. Es desgarrador que en ocasiones el único signo físico de este estado tortuoso sean las lágrimas del paciente. Para los equipos del SEM con tiempos de transporte prolongados, este es un asunto especialmente urgente.

Sin embargo, los equipos de SEM en entornos urbanos también deben estar atentos a este dilema, ya que incluso los tiempos de transporte cortos pueden fácilmente exceder los 5 a 10 minutos. ¿Cómo se puede evitar este problema?

 A1: Analgesia Primero

La sedación y analgesia pos-invasión de las vías aéreas (PIASA) es tan crítica para el bienestar de nuestros pacientes como nuestro manejo cuidadoso de la oxigenación y la perfusión en los periodos de pre y peri-intubación.

Además de la conciencia durante la anestesia, la sedación y la analgesia inadecuadas en pacientes paralizados e intubados pueden conducir a una mayor liberación de catecolaminas, mayor producción de ácido láctico y mayores demandas metabólicas de oxígeno, todo lo cual puede contribuir a una morbilidad y mortalidad significativas en pacientes que ya son enfermos críticos.

Hasta hace muy poco la sedación profunda se consideraba el pilar de la atención pos-intubación. Lamentablemente este enfoque no reconoce que la sedación no es igual a la analgesia. En consecuencia, es frecuente dejar a los pacientes profundamente sedados, pero con dolor.

La agitación es un resultado frecuente durante este enfoque, y en lugar de llevarnos a administrar medicamentos contra el dolor, frecuente y erróneamente interpretamos la agitación como una señal de que se necesitan aún más sedantes.^5,6

En los últimos años ha surgido evidencia convincente de que, en lugar de más sedación, nuestra primera elección deberían ser los medicamentos contra el dolor. Los pacientes que están sobre sedados no tienen conciencia de su entorno y eso los predispone al delirio, que está relacionado con una mayor mortalidad. Este fenómeno ha sido bien demostrado en una serie de estudios clínicos.^7–10

Además, varios estudios han demostrado que el uso de benzodiazepinas como el midazolam o el lorazepam, se asocia con un tiempo prolongado de ventilación mecánica, una estancia prolongada en la UCI y aumento del delirio.^11,12 En lugar del histórico modelo basado en el sedante, ahora deberíamos avanzar hacia lo que el Dr. Scott Weingart y otros han llamado "sedación A1"— primero la analgesia y luego la sedación.¹³

En este modelo, primero debemos abordar el problema principal asociado con la intubación: el dolor. Proporcionamos analgesia agresiva primero, seguida de pequeñas dosis de sedación cuando sea necesario.^14–16

Manejo del Dolor

El tratamiento del dolor asociado con la colocación de una vía aérea avanzada se puede lograr de varias maneras. Independientemente del entorno, los analgésicos opioides deberían ser el componente central de la atención pos-intubación (la excepción puede ser el paciente hipotenso; eso se aborda más adelante).

Los opioides sintéticos como el fentanilo y la hidromorfona pueden ser superiores a la morfina debido a la menor liberación de histamina y porque su inicio de acción (particularmente con el fentanilo) es más rápido.

La hidromorfona puede representar la mejor opción disponible debido a sus excelentes propiedades analgésicas combinadas con la duración moderada de su efecto, lo que evita la carga logística de repetir la dosis frecuentemente. Los opioides deben ajustarse a la comodidad reportada por el paciente cuando sea posible, o para lograr objetivos de comodidad basados ​​en una escala validada como la Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS), que clasifica varios niveles de agitación y sedación.

Cualquiera que sea el analgésico opioide elegido, administre la primera dosis simultáneamente con los medicamentos de la SRI o inmediatamente después de que se haya asegurado la vía aérea. Observe de cerca al paciente y administre dosis repetidas hasta lograr una analgesia adecuada.

Recuerde, la dosis inicial de analgesia puede no proporcionar un tratamiento adecuado del dolor. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados durante el transporte y se debe proporcionar analgesia adicional al detectar signos de dolor o angustia.

Dada la necesidad de una analgesia continua durante la intubación, los proveedores podrían considerar usar fentanilo en infusión continua. Los datos con respecto a las infusiones de opiáceos en la sala de urgencias y el SEM son escasos. Sin embargo, la evidencia emergente y la opinión de expertos sugieren que los bolos de opiáceos pueden ser superiores a una infusión continua. Josh Farkas, MD, ilustra el error en la lógica detrás de las infusiones continuas de fentanilo en el blog de PulmCrit: Los pacientes con angustia pueden tener su infusión de fentanilo aumentada continuamente hasta el punto en que reciben dosis asombrosas de opioides (del orden de 500–3,000 mg de oxicodona diaria). Esto puede ocasionar hiperalgesia inducida por opioides y abstinencia por opioides. Estos datos y conceptos se derivan de las poblaciones de UCI, por lo que su aplicabilidad en el SEM y la sala de urgencias es incierta.  

Una ventaja de usar bolos según los signos de dolor o angustia es que los analgésicos se ajustan a las necesidades específicas del paciente, en contraste con el posible exceso innecesario que puede ocurrir con una infusión continua. Dado que los pacientes intubados deben ser observados de cerca y continuamente por el SEM y los proveedores de la sala de urgencias, los bolos intermitentes de hidromorfona pueden representar la estrategia óptima.

Para pacientes sin contraindicaciones, es probable que 1–2 mg de hidromorfona IV/IO después de la colocación de las vías aérea avanzada proporcionen una analgesia adecuada durante los siguientes 20–60 minutos. Dosis subsecuentes de 0.5–1 mg cada 20–60 minutos se pueden proporcionar según sea necesario. Alternativamente se puede iniciar una infusión de 0.5–3 mg/hora. Una vez que se ha logrado la analgesia adecuada, se pueden agregar medicamentos adicionales según sea necesario para proporcionar una sedación ligera de ser necesario.

Cayendo al Agujero-K

Un agente que ha ganado popularidad para el SRI y la atención pos-intubación en los últimos años es la ketamina. La ketamina se está acercando al etomidato en su frecuencia de uso para la SRI en el SEM y la sala de urgencias, especialmente para pacientes con estado de choque o en riesgo de sufrirlo.

Un estudio prehospitalario sugirió que un paquete de SRI basado en fentanilo/ketamina/rocuronio (Grupo 2) era superior a uno basado en etomidato y succinilcolina (Grupo 1).¹⁷ En este estudio las condiciones de intubación fueron superiores en el grupo que recibió fentanilo, ketamina y rocuronio en comparación con el grupo que recibió etomidato y succinilcolina (100% frente a 95%). Además, la incidencia de hipertensión dinámica durante la SRI fue menor en el Grupo 2 en comparación con el Grupo 1. La incidencia de hipotensión fue baja y similar en ambos grupos.

Sin embargo, a pesar de su creciente popularidad, particularmente para los pacientes en estado de choque, debe entenderse que la ketamina no es una panacea. Contrariamente a la creencia popular, la ketamina no es un agente hemodinámicamente inocuo.

En pacientes con reservas intactas de catecolaminas, la administración de ketamina puede ser hemodinámicamente neutral y, de hecho, puede aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Sin embargo, como sucede con cualquier agente anestésico, la ketamina puede afectar negativamente la presión arterial de los pacientes con reservas endógenas de catecolamina depletadas, como los pacientes en cualquier etapa de choque. Para estos pacientes, se debe tener el cuidado de reducir la dosis para evitar la hipotensión peri y pos-intubación.

El índice de choque, que se calcula dividiendo la frecuencia cardíaca entre la presión arterial sistólica, es un predictor útil del choque oculto en una variedad de condiciones.^18,19 Un estudio prehospitalario de SRI demostró que en los pacientes con un índice de choque elevado la incidencia de hipotensión fue mayor después de la administración de ketamina en comparación con aquellos con un índice de choque más bajo.

Este estudio es útil de dos maneras: en primer lugar, ilustra la importancia de que el proveedor identifique el estado de choque y el potencial de choque cuando se realiza el SRI. En segundo lugar, demuestra que los pacientes en estado de choque o en riesgo de choque tienen un alto riesgo de hipotensión peri y pos-intubación.²⁰

Sin embargo, otros estudios han sugerido que cuando se dosifica apropiadamente según los parámetros hemodinámicos específicos de cada caso, es probable que la ketamina sea el agente anestésico más hemodinámicamente estable actualmente disponible.²¹ Al monitorear cuidadosamente y observar el estado hemodinámico de cada paciente antes de la SRI, el clínico puede ajustar la dosis de ketamina para proporcionar una excelente analgesia y anestesia mientras se minimiza la probabilidad de hipotensión pos-intubación. Esto puede explicar el aumento en su popularidad para la SRI en el SME y la sala de urgencias.

Después de la colocación de la vía aérea, la ketamina se puede utilizar para proporcionar tanto analgesia como sedación. Se pueden administrar bolos de 0.5–2 mg/kg en bolo IV lento cada 15–45 minutos según sea necesario para controlar el dolor y dar sedación, o una infusión continua de 0.5–4 mg/kg/hora para generar los mismos efectos. Dichas dosis proporcionarán una excelente analgesia y una disociación casi total, lo que puede ser deseable en el entorno del SEM y la sala de urgencias.

Un beneficio significativo de la ketamina es que, a diferencia del propofol y las benzodiazepinas, la ketamina posee potentes propiedades analgésicas a dosis bajas y efectos analgésicos y sedantes a dosis más altas. Sin embargo, debido a la curva sigmoidea de dosis que tiene la ketamina de manera casi única, se debe tener cuidado para evitar la zona de disociación parcial, a menudo denominada "Agujero-K", que existe en el rango de dosis media de 0.3–0.7 mg/kg para un paciente normotenso. Tales dosis pueden producir un estado alarmante de disforia y agitación en lugar de uno de analgesia y sedación.

En comparación con las dosis más altas que proporcionan analgesia y disociación, hay nuevos datos que sugieren que una infusión de ketamina en dosis bajas (0.1–0.3 mg/kg/h) puede proporcionar analgesia continua sin sedación significativa.²² En este esquema se usan bolos intermitentes de opioides controlar el dolor irruptivo. Esta estrategia puede proporcionar una excelente analgesia a la vez que reduce los requerimientos de opiáceos.²³

Poniéndolo Todo Junto

Es difícil imaginar un escenario más aterrador que estar despierto y consciente mientras se está completamente paralizado. Cada vez que realizamos una SRI, debemos ser conscientes de esta posibilidad y hacer todo lo posible para garantizar que nuestros pacientes no están sujetos a ella. Reconociendo que la intubación es un procedimiento inherentemente doloroso y que el dolor continuará mientras exista una vía aérea avanzada colocada, podemos utilizar un paquete de "sedación A1", considerando la analgesia en primer lugar.

Podemos usar bolos de opioides ajustados a las necesidades del paciente para proporcionar una analgesia adecuada y, a la vez, minimizar los riesgos de sobre-medicación con una infusión continua. Podemos reconocer que la sedación profunda conduce a un aumento del delirio y la mortalidad y procurar utilizar solo una sedación mínima para mantener la comodidad del paciente.

Punto Extra: ¿Y los Niños?

La cuestión de cómo abordar a los pacientes pediátricos afecta al SME y, de hecho, a toda la medicina de emergencia. ¿Debemos tratar a los niños como adultos pequeños? Afortunadamente, cuando se trata de SRI y PIASA, las estrategias descritas aquí se pueden aplicar tanto a pacientes pediátricos como a adultos. Existe evidencia de que el dolor de los pacientes pediátricos a menudo no está bien tratado, lo que hace que el conocimiento y la adhesión a estos principios sean aún más esenciales cuando tratamos niños.^24,25

Los paquetes de atención pos-intubación para pediatría deben reflejar los de los adultos: es esencial controlar el dolor adecuadamente, seguido de sedación según sea necesario. Los opiáceos y los sedantes convencionales tienen un historial comprobado de seguridad. La ketamina también ha demostrado ser segura y efectiva en la población pediátrica, tanto para la SRI como para PIASA.

Referencias

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2. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, et al. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: summary of main findings and risk factors. Br J Anaesth, 2014 Oct; 113(4): 549–59.

3. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM; National Emergency Airway Registry Investigators. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med, 2005 Oct; 46(4): 328–36.

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Peter Antevy, MD, es un médico en Emergencias Médicas Pediátricas y director médico en un SEM, y fundador y CEO de Pediatric Emergency Standards. 

John W. Lyng, MD, FAEMS, FACEP, NRP, es director médico de North Memorial Health Ambulance and Air Care. Está certificado por la junta tanto en medicina de emergencia como en el SEM y es un paramédico registrado a nivel nacional. Ha sido presidente del Comité de Estándares y Prácticas Clínicas del NAEMSP y ha sido miembro de la junta directiva del NAEMSP.

Michael C. Perlmutter, BA, NRP, es un estudiante de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Minnesota en Minneapolis. Después de la escuela de paramédicos, se unió a North Memorial Health Ambulance and Air Care, donde ha trabajado en el terreno y en el aire como un paramédico de cuidados intensivos y vuelo durante los últimos siete años. Durante este tiempo, se desempeñó como oficial de capacitación sobre el terreno y contribuyó al desarrollo del protocolo, la educación y las iniciativas de capacitación.

Traductor

Gerardo Gastélum Pons es Mexicano. Inició su carrera como TUM hace más de 25 años y posteriormente se entrenó como médico especialista en anestesiología y reanimación. Con experiencia en emergencias médicas, soporte vital y enseñanza basada en problemas es facilitador y facultado de varios programas internacionales de certificación en urgencias médicas. Actualmente es Socio Fundador y Director Académico en Cardio RCP México.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.