Manejo de Vía Aérea 2019

Mientras el paramédico Wes Ogilvie respondía a una llamada sobre “hombre diabético” al norte de Houston en 2010 no sintió mucha preocupación por el manejo de la vía aérea. “Asumí que el nivel de azúcar estaba muy alto o muy bajo” recuerda el nativo de Austin.

Esto fue antes de que Ogilvie y su equipo se encontraran con un paciente obeso con paro cardiaco. “No sabíamos hace cuánto tiempo había colapsado” dice Ogilvie. “Mi compañero intentó intubarlo pero no podía ver las cuerdas, así que inserté un King.”

La vía aérea King es un ejemplo de vías extraglóticas o supraglóticas (SupraGlottic Airways, SGAs por sus siglas en inglés). Difieren de los tubos endotraqueales (EndoTracheal Tubes, ETTs por sus siglas en inglés) principalmente porque son de inserción ciega y sus extremos distales descansan en la hipofaringe o esófago y no en la tráquea. Wes debió ser capaz de ventilar a su paciente mediante un King correctamente colocado pero no pudo hacerlo.

“No sucedió nada cuando lo intenté” dice. “No podía ingresar nada de aire. Tal vez debimos haber considerado una cric, pero estábamos cerca del hospital. Fue frustrante.”

Aunque Ogilvie se mantiene al día con la literatura y pide consejos a proveedores de atención prehospitalaria (PAP) veteranos como Gene Gandy y el Dr. Jeffrey Jarvis, le hubiera gustado que su entrenamiento de vías aéreas del 2007 hubiera sido más amplio. “La mayoría de nuestra práctica fue con maniquíes” comenta. “Nuestro tiempo de quirófano fue interrumpido a la mitad del curso. Sí, coloqué dos o tres tubos, pero el único comentario que escuché de las enfermeras anestesistas certificadas (certified nurse anesthetists, CNAs por sus siglas en inglés) que nos monitoreaban, fue algo así como, ‘Ok, eso se ve bien’.

“Las prácticas clínicas de campo fueron de aún menor ayuda. Yo fui parte de un servicio muy rural y no tuve ni una sola oportunidad de intubar. Me di cuenta que me iba a tocar aprender lo que podía por mi cuenta.”

Obtener experiencia en intubación endotraqueal (EndoTracheal Intubation, ETI por sus siglas en inglés) se hizo aún más difícil para la mayoría de los proveedores de atención prehospitalaria después que la revisión de algoritmos de SCVA hizo que el paro cardiaco sea una oportunidad de práctica menos probable. A medida que dispositivos como el King y Combitubo se convirtieron en alternativas a los ETTs en muchos sistemas, Wes no era el único paramédico que se preguntaba si las SGAs y prioridades cambiantes relegarían los laringoscopios al mismo casillero de almacenamiento de los pantalones médicos pneumáticos anti-shock.

Dominando las herramientas, aceptando las investigaciones

Darren Braude, MD—Médico del SEM, profesor de medicina de emergencia en la Universidad de Nuevo México y director médico del curso “SEM—Vías Aéreas Difíciles” se interesó por las SGAs cuando notó la filosofía de el-fin-justifica-los-medios acerca de los ETI entre sus residentes y tripulaciones de vuelo. “Estaban haciendo demasiados intentos” dice. “Era cuestión de insertar el tubo de una manera u otra y no pensar, realmente, en el daño que podrían estar causando.”

Braude, quien empezó como paramédico en 1991 y todavía mantiene la certificación, recuerda cargar con un obturador esofágico (Esophageal Obturator Airways, EOAs por sus siglas en inglés) y combitubos que casi nunca era usados por ser considerados inferiores a los ETTs, particularmente como medios para prevenir aspiración. Ahora siente que esa preocupación fue exagerada.

“Descubrimos que muchos de nuestros pacientes ya habían aspirado cuando llegábamos” dice el autor y orador de 49 años. “Y para aquellos que no lo habían hecho, las vías extraglóticas daban mucha más protección de lo que la mayoría de los proveedores daban cuenta.”

Braude cita una investigación retrospectiva que compara la aspiración prehospitalaria asociada con SGAs y ETTs.¹ El ocho por ciento de pacientes con SGA aspiraban, versus el 12% de aquellos que habían sido intubados. “Es un estudio pequeño—bajo ninguna circunstancia definitivo—pero nunca habría adivinado que los porcentajes serían tan cercanos, o inclusive mejores para el grupo extraglótico,” dice Braude.

“Hay mucha evidencia que estos dispositivos hacen mucho de lo que necesitamos de los tubos endotraqueales y podrían ser una mejor opción en campo para el paro cardiaco. Estos son ciertamente utilizados extensamente en quirófano. Es asunto de considerar la seguridad de la intubación endotraqueal contra la dificultad de mantener esa habilidad.”

La investigación del médico de emergencias Henry Wang, et al., respalda la afirmación de Braude de que los SGAs son herramientas de manejo de vía aérea robustas. Wang y su equipo demostraron una mejora en la supervivencia al paro cardiaco y resultados neurológicos después de la introducción de SGAs versus ETTI.² Sin embargo, antes de sugerir un rol reducido para ETI, Braude siente que los educadores deben confrontar las expectativas poco realistas que tienen los practicantes de los SGAs como instrumentos infalibles.

“Hemos sugerido que estas herramientas son fáciles de usar, no tienes que pensar acerca de lo que estás haciendo,” dice. “Ninguna herramienta es tan buena”.

Cuando los proveedores toman una vía extraglótica y no hace exactamente lo que ellos quieren inmediatamente, piensan cosas como, ¡Esto es inservible! ¡Confirma todas mis sospechas, yo voy volver a intubar nomás! Pero esa no es la forma en la que funciona. Se debe ser paciente y enfocarse en lo básico, la fisiología.”

Braude sugiere empezar con un momento de contemplación y la realización de que no se va a triunfar 100% de las veces. “Hay que considerar al paciente, la anatomía, el instrumento y la técnica,” ofrece. “Se debe entender que hay un ‘factor de manipulación’ que involucra ajustes precisos. Eso debería aliviar parte del estrés. Debemos recordar que ninguno de nosotros es perfecto en esto.”

Olgilvie cree en la filosofía de Braude. “Trato de tener un plan y un respaldo al plan antes de empezar (a colocar la vía aérea),” explica el voluntario de 43 años. “Tal vez incluso tener un respaldo para el respaldo. Me hubiera gustado que mi escuela hubiera ido más allá de ‘Coloca la hoja (pala) en la boca, desplaza la lengua y encuentra el orificio correcto.’”

Acentúa lo básico, consigue experiencia

Paul Werfel entiende las exigencias del manejo de vía aérea desde el punto de vista del profesor y el alumno. De hecho, el director del programa de paramédicos de la Universidad Stony Brook dice que sus estudiantes deben trabajar más duro que él cuando era candidato a paramédico en el Hospital Beekman Downtown en Nueva York hace 35 años.

“En esos tiempos se trataba de cuántas horas hacías,” recuerda el nativo de Long Island. “Ahora es acerca de competencias: 50 intervenciones de vía aérea en nuestro programa, incluyendo al menos cinco intubaciones endotraqueales. Puedes inscribirte a las rotaciones en hospital y ambulancia que quieras, pero vas a tener que seguir trabajando hasta que cumplas con esos requisitos.”

Werfel, al igual que Braude, cree que la eficiencia con vía aérea empieza con lo básico: “Empezamos con cosas de los Técnicos en Emergencias Médicas que no se aprendieron correctamente o no se utilizan a menudo: maniobras manuales, (cánulas) vías aéreas orofaríngeas, nasofaríngeas, y ventilación con BVM. Y más vale que conozcas la anatomía también, o sino mejor quédate en casa.

“De ahí seguimos con niveles más avanzados. Abordamos la intubación endotraqueal de manera agresiva—las indicaciones, contraindicaciones, y errores comunes, además intubación de secuencia rápida e intubación facilitada por fármacos (Rapid Sequence Intubation, RSI & Drug-Facilitated Intubation, DFI por sus siglas en inglés, respectivamente)—pero también estamos enseñando que no todo mundo necesita un tubo”.

El programa de Stony Brook cubre SGAs tales como mascarillas laríngeas, dispositivos King y combitubos con la advertencia que los manguitos inflables pueden impedir la perfusión cerebral.^3,4 “Los tubos endotraqueales correctamente colocados y monitoreados siguen siendo el estándar dorado,” dice Werfel, quien a menudo es testigo experto en casos de mal manejo de vías aéreas. “Si un anestesiólogo certificado debe tener capnografía de onda en el quirófano para confirmar la ubicación del tubo, deberías dar por sentado que prehospitalariamente también debería suceder”.

Werfel reconoce que los paramédicos han considerado a la ETI como una especialidad, sino una posición privilegiada. “Esa es una de las razones por las cuales no están al día con las investigaciones,” dice. “Ellos creen que ya lo saben todo. Su actitud se convierte en ‘¿Quitarme mi laringoscopio? ¡Sobre mi cadáver!’”.

Aun los paramédicos diligentes, conscientes de lo que no saben, tienen dificultades con la ETI. Wefel dice que cuando esto sucede, puede ser porque se encuentran apurados: “Los médicos pueden desarrollar una visión de túnel y pensar que introducir el tubo en cuestión de segundos es una medida de profesionalismo. Ahí es cuando olvidas prepararte—tener todo listo para que no tengas que buscar un estetoscopio o estilete.”

“La intubación puede ser como un swing de golf,” agrega el profesor de 62 años. “A veces las cosas salen mejor cuando te tomas tu tiempo.”

Werfel alienta a los estudiantes a buscar ambientes ricos en objetivos como quirófanos como buenos lugares para practicar manejo de vía aérea que no necesariamente incluye ETI. “Si resulta que obtienes un tubo, genial, pero deberías estar manipulando vías aéreas y  ventilando con BVM a cada paciente que veas. Si de mí dependiera, enviaría también a los estudiantes de Técnico en Emergencias Médicas” nos dice.

Más allá de las habilidades psicomotoras

El hombre diabético de Ogilvie fue declarado en el servicio de urgencias poco después de llegar. Wes cree que la tráquea del paciente podría haber estado obstruida. Braude se pregunta si el King fue insertado muy dentro del esófago y debió ser retraído un par de centímetros. Nunca lo sabremos ya que los hospitales no compartían aún sus diagnósticos y disposiciones con los SEM en aquel entonces.

Braude resalta la colección de datos y análisis de resultados como elementos claves de la mejoría en manejo de vía aérea y ve a las agencias del SEM como eventuales contribuyentes y beneficiarios de esta información. mientras tanto, él insta a los paramédicos a valorar el conocimiento clínico por sobre herramientas atractivas.

“Hemos avanzado mucho,” dice, “pero todavía debemos pasar el punto donde el manejo prehospitalario de vía aérea es definido por un procedimiento especializado o un dispositivo. Las técnicas invasivas en el SEM rara vez salvan vidas. En cambio deberíamos enfocarnos en lo básico: el conocimiento de la fisiología y como mejor mantener esa fisiología.”

Referencias

1. Steuerwald M, Braude D, Petersen T, et al. Preliminary report: Comparing aspiration rates between prehospital patients managed with extraglottic airway devices and endotracheal intubation. Air Medical Journal, 2018; 37(4): 240–3.

2. Wang H, Schmicker R, Daya M, et al. Effect of a strategy of initial laryngeal tube insertion vs endotracheal intubation on 72-hour survival in adults with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA, 2018; 320(8): 769–78.

3. Segal N, Yanopoulos D, Mahoney B, et al. Impairment of carotid artery blood flow by supraglottic airway use in a swine model of cardiac arrest. Resuscitation, 2012; 83(8): 1,025–30.

4. Michalek P, Donaldson W, Vobrubova E, Hakl M. Complications associated with the use of supraglottic airway devices in perioperative medicine. BioMed Research International, 2015; 2015(6): 1–13.

Mike Rubin es paramédico en Nashville y miembro del consejo de asesoramiento editorial en EMS World. Contáctelo en mgr22@prodigy.net

Traductor

Guillermo Pérez Chagerben MD, MGCCR, FASCRS, Docente Universitario, Cirujano de Emergencia y Cirujano Colorectal de Profesión, Facultado para Johnson & Johnson, Actualmente CEO de YANAPAY. Ha contribuido por más de 20 años como promotor de Programas Académicos Nacionales e Internacionales de Medicina Prehospitalaria, Coordinó las Operaciones Médicas  Prehospitalarias para el Ministerio de Salud Pública del Ecuador CZS-8.

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