Alerta de ciencia: Sedación, Ketamina o Midazolam

Este mes revisamos

Sedación prehospitalaria con Ketamina versus Midazolam: repetir sedación, intubación y resultados hospitalarios

Autores: Holland D, Glober NK, Christopher S, Zahn E

Publicado en: Amer J Emerg Med, mayo de 2020; 38 (9): 1748–53 

Últimamente, la Ketamina ha recibido mucha atención. La seguridad de la Ketamina para sedación de pacientes agitados en el ámbito prehospitalario, ha sido cuestionada por informes de diversos medios de comunicación, e incluso, por miembros del Congreso de los EE. UU. Toda esta atención ha provocado que directores médicos de todo EE. UU. reevalúen el uso de la Ketamina en sus sistemas. La mejor manera de abordar estas preguntas es mediante investigación y datos. Los autores del, muy oportuno estudio de este mes, evaluaron la eficacia y los eventos adversos asociados tras la administración prehospitalaria de la Ketamina.

Los autores indicaron que, la revisión de la literatura prehospitalaria más reciente sobre Ketamina, solo identificó 10 estudios que evaluaron su uso en pacientes agitados. Además, encontraron que "no existe alguna investigación sobre el uso prehospitalario de la Ketamina y sus resultados hospitalarios asociados, lo que deja a los líderes del SEM con pocos datos para apoyar o refutar" su uso. Los autores indicaron que el tratamiento convencional en el entorno prehospitalario de los pacientes agitados, incluye la administración de benzodiazepinas para tranquilizarlos. 

Este estudio comparó el uso de la Ketamina con el del Midazolam. Para evaluar la eficacia de ambos medicamentos, los autores examinaron "la necesidad de repetir la sedación médica por parte del personal del SEM o del de la sala de emergencias". También se compararon los eventos adversos, incluyendo la necesidad de soporte de las vías respiratorias o de intubación, la necesidad de restricción física, la duración de la estancia hospitalaria y los cambios en la puntuación en la escala de coma Glasgow (ECG).

Esta fue una revisión retrospectiva de 163 pacientes consecutivos, con agitación aguda, sedados químicamente por por paramédicos y transportados a un centro urbano de trauma de nivel 1 en Indianápolis. El estudio se realizó del 1 de enero de 2017 al 1 de abril de 2018 y tuvo lugar en el tercer turno de una gran agencia del SEM. Durante el período del estudio, el Midazolam fue la única benzodiazepina utilizada en esta agencia, y la Ketamina se usó únicamente para sedación. La agencia tenía un protocolo de sedación química y la decisión entre el uso de Ketamina o Midazolam fue a discreción del paramédico.

Para evaluar solamente a aquellos pacientes con resultados disponibles, los que no fueron transportados al centro de trauma de nivel 1 fueron excluidos del estudio, así como los pacientes menores de 18 años.

Se revisaron los registros hospitalarios para capturar información demográfica y sospechas de uso de drogas ilícitas. Curiosamente, los autores también utilizaron registros hospitalarios para capturar la hora y dosis de medicación prehospitalaria, así como las intervenciones en las vías respiratorias. No está claro por qué esta información no se obtuvo directamente de los informes de atención prehospitalaria. Sin embargo, los autores capturaron las puntuaciones de la ECG prehospitalaria antes y después de la sedación. También utilizaron la información disponible tanto en los registros hospitalarios como en los informes de atención prehospitalaria para recopilar datos sobre la repetición de la dosis y el momento de la sedación, así como detalles de la preparación y duración de la estancia.

Resultados

Hubo 97 pacientes (60%) que recibieron Ketamina y 66 (40%) que recibieron Midazolam. En el grupo de la Ketamina, el 78% eran hombres y en el grupo de Midazolam, el 62% (p = 0.02). Los pacientes de ambos grupos fueron similares (p>0.05) respecto a edad, raza, peso y en la situación de su seguro. 

Casi tres cuartas partes de las administraciones de Ketamina y Midazolam se debieron a informes o sospecha de uso de drogas ilícitas. Todas las administraciones de Ketamina fueron por vía intramuscular. El midazolam se administró por vía intramuscular (49%), intravenosa (36%) e intranasal (15%). La mayoría de los pacientes del grupo de Ketamina, recibieron 300 mg; sin embargo, cuatro recibieron 150 mg debido a estimaciones menores de su peso corporal. La mayoría de los pacientes del grupo de Midazolam recibieron 5 mg; sin embargo, cinco recibieron 2.5 mg por la misma razón.

A menudo faltaban datos sobre la ECG. Solamente el 50% de los pacientes de Ketamina y el 66% de los de Midazolam tenían documentada esta información antes y después de la sedación. No se observaron diferencias significativas (p> 0,05) al examinar los cambios en la ECG promedio lograda con Ketamina (un promedio de 5, con IC 95%: 3.6-6.4) con respecto a los pacientes con Midazolam (un promedio de 4.5, con IC 95%: 3.4-5.6).

Al evaluar todas las vías de administración, una proporción significativamente mayor (p = 0,01) de pacientes recibió repetición de la sedación dentro de los siguientes 90 minutos en el grupo de Ketamina (47% frente a 27%). Al evaluar únicamente la vía IM, no se observó diferencia significativa (p> 0.05) en la proporción de pacientes que recibieron repetición de sedación. No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p> 0.05) al evaluar las dosis totales de sedación por el SEM o por el departamento de emergencias (2.5 frente a 2.1; por el uso de BVM (7.2% frente a 4.5%) o el uso de restricciones físicas (17% frente al 16%). Las tasas de intubación fueron similares entre los dos grupos. Hubo seis pacientes (6.2%) intubados en el grupo de Ketamina y cinco (7.6%) en el de Midazolam. Casi tres cuartas partes de los pacientes de ambos grupos recibieron el alta médica (p> 0.05). La duración de la estancia en el servicio de urgencias (9.7 horas frente a 9.4 horas), en el hospital (22.0 horas frente a 34.2 horas) y en la UCI (5.8 horas frente a 10.9 horas) también fueron similares entre los dos grupos (p> 0,05). Los autores no informaron muertes en ninguno de los grupos.

Conclusión

Al igual que con todos los estudios, este tenía algunas limitaciones, incluyendo una población de estudio relativamente pequeña, el uso de datos provenientes de solo una agencia urbana del SEM y la evaluación de pacientes transportados a un centro de trauma de nivel 1 únicamente. Sin embargo, este es un estudio importante que se suma a la literatura disponible sobre la eficacia y seguridad de la sedación prehospitalaria para pacientes con agitación aguda. Los resultados de este estudio mostraron que, tanto la Ketamina como el Midazolam, se pueden administrar de forma segura en el entorno prehospitalario. 

La mayoría de los pacientes fueron dados de alta y no se reportaron muertes. Sin embargo, aunque de manera similar en ambos grupos, algunos pacientes requirieron intubación.

Los autores, acertadamente señalaron que, aún es necesario realizar más trabajo para demostrar la eficacia y seguridad de la sedación prehospitalaria en pacientes agitados. Esto implica evaluaciones que incluyan una población más amplia y diversa de pacientes, así como una eventual aleatorización.

Antonio R. Fernández, PhD, NRP, FAHA, es investigador científico en ESO y profesor asistente en el departamento de medicina de emergencia de la Universidad de Carolina del Norte–Chapel Hill. Es miembro de la junta de consejo del Prehospital Care Research Forum en la UCLA.

Traductora

Nicole Morales Soto

Nicole es Técnico en Emergencias Médicas, Auxiliar en farmacia y proveedor de soporte cardiopulmonar avanzado, además está capacitada en sistema comando de incidentes.

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