Al Filo: ¿Es momento de repensar la atención del paro cardíaco?

Al Filo es una serie mensual de blogs desarrollada por EMS World y FlightBridgeED que presenta a los mejores directores médicos del SEM,  explorando las complejidades de la atención crítica en la práctica. En esta entrega, Ritu Sahni, MD, directora médica asociada de la División de Podcasts de FlightBridgeED, analiza los avances en la atención del paro cardíaco.

La atención del paro cardíaco, ha dado algunos pasos importantes en los últimos 10 a 15 años. El énfasis en la calidad de la RCP ha sentado las bases para mejorar los resultados, tanto en el número de supervivientes, como en los resultados neurológicos. A primera vista, parece que las cosas se están moviendo en la dirección correcta.

Sin embargo, cuando uno mira más de cerca los números, ¿realmente estamos marcando una diferencia? El reporte anual 2020 del registro estadounidense de paro cardíaco para mejorar la supervivencia (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival, CARES, por sus siglas en inglés) identificó que tan solo el 9.5% de los pacientes con paro cardíaco, sobrevivieron hasta el alta hospitalaria durante ese año.¹ Y aunque el COVID jugó un papel en la supervivencia, realmente hubo pocos cambios en los datos de resultados de CARES en los últimos años. Entonces, esto genera una pregunta: ¿Es momento de cambiar nuestro enfoque del paro cardíaco?

ECMO RCP: ¿Cambió el juego?

La oxigenación por membrana extracorpórea, (ECMO por sus siglas en inglés), se ha utilizado durante mucho tiempo en la UCI para el tratamiento de pacientes críticos con síndrome de dificultad respiratoria aguda y shock cardiogénico agudo. La ECMO se describe mejor como la versión corazón-pulmón de derivación (bypass), pero en lugar de la canulación que ocurre en el corazón después de una toracotomía, ocurre en el sitio femoral. Además, la tecnología ECMO está diseñada para ayudar al paciente durante días o semanas en lugar de solo durante un caso quirúrgico.

Los conceptos y la tecnología no son nuevos pero los avances recientes, los han hecho mucho más accesibles. Lo más importante es que la "máquina" ECMO, que solía ser básicamente del tamaño completo de una mesa, ahora se ha reducido al tamaño de una pelota de fútbol aproximadamente. Esto tiene implicaciones para el uso de la ECMO en las salas de emergencias e incluso, posiblemente, en el campo. Los mayores desafíos son: 1) colocar a los pacientes en una máquina ECMO requiere un conjunto específico de habilidades, y 2) los pacientes deben permanecer en una UCI especializada y con experiencia en el cuidado de estos pacientes. Entonces, si bien ha habido avances importantes, todavía hay un costo significativo y un conjunto de habilidades especializadas requeridas, lo que significa que la accesibilidad siempre será un problema.

Hemos estado escuchando esto durante años. Entonces, ¿qué ha cambiado? ¡Datos!

El SEM es bien conocido por adoptar tecnología y "juguetes" potencialmente antes de tiempo. La ECMO puede no ser diferente, ya que existen programas ECMO-RCP (a veces llamados ECPR o ECLS, por sus siglas en inglés). Ahora también tenemos el ensayo ARREST.² Este ensayo aleatorizado y controlado, comparó la atención estándar de paro cardíaco con el uso de la ECMO en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario que tenían ritmos desfibrilables iniciales refractarios a tres descargas.

Los pacientes con paro cardíaco extrahospitalario, con tiempos de transporte inferiores a los 30 minutos que no revirtieron después de tres descargas, fueron transportados inmediatamente, con soporte de un dispositivo LUCAS durante su transporte, a un centro ECMO participante. En la sala de emergencias, fueron asignados aleatoriamente a un grupo de intervención o un grupo de atención estándar. Es importante tener en cuenta que aquellos asignados a atención estándar, tuvieron que continuar con su atención de paro durante al menos 15 minutos antes de que la reanimación fuera solicitada. El grupo de intervención fue al laboratorio de cateterismo cardíaco, donde realizó la canulación arterial y venosa femoral, y los pacientes fueron colocados en ECMO. Lo que fue seguido de un cateterismo / angiograma cardíaco e intervención si estaba indicado. El plan inicial era inscribir a 150 pacientes.

Resultados

Al mirar los resultados, lo primero que llama la atención, es que solo había 15 pacientes por grupo. ¿Por qué tan pocos? Este estudio se realizó bajo excepción del consentimiento informado (Exception From Informed Consent, EFIC por sus siglas en inglés). Los estudios EFIC están destinados a evaluar situaciones de emergencia en las que es imposible obtener el consentimiento debido a una combinación de la condición del paciente y oportunidad. Parte de la seguridad / monitoreo de un estudio EFIC incluye análisis intermitentes por parte de una junta de monitoreo de seguridad de datos (DSMB por sus siglas en inglés) independiente. La DSMB monitorea los datos del estudio por razones de peso para detener el estudio. En este estudio, la DSMB revisó los datos en un intervalo planificado de 30 inscripciones. Encontró que la diferencia en la supervivencia entre los dos grupos era tan grande (es decir, la intervención funcionó tan bien) que no sería ético continuar con el estudio. En cambio, el estudio terminó y los autores comenzaron a informar los resultados.

¿Cuáles fueron los resultados? La supervivencia en el grupo de ECPR fue del 43% frente a sólo el 7% para el grupo de atención estándar. Otra forma de ver esto sería que el número necesario a tratar (NNT) para salvar a una persona era 3. En toda la medicina, hay muy pocas intervenciones con NNT tan bajos. Como ejemplo, el NNT para la intervención percutánea para STEMI es aproximadamente de 17.³ Además, los pacientes con ECMO tuvieron una mejor supervivencia a largo plazo y mejores resultados neurológicos.²

¿Y qué hay acerca de otros sitios? Recientemente en la reunión del American College of Cardiology se presentó un estudio procedente de Praga.⁴ Este estudio, que aún no ha sido revisado por pares, inscribió a 256 pacientes. Los autores encontraron una supervivencia a los seis meses del 35%, en comparación con sólo el 22% en su grupo de atención estándar. No es una diferencia tan grande como la del ensayo ARREST, pero sigue siendo bastante grande. Esto implicaría que sistemas de atención similares pueden funcionar en otros entornos.

¿Qué pasa con el SEM?

Tener un centro de ECMO en un área metropolitana limita, en cierto modo, su disponibilidad para un pequeño número de posibles pacientes de paro. ¿Cuáles son las estrategias para desarrollar una mayor disponibilidad? Hay dos, recientemente publicadas: 1) Llevar la ECMO a hospitales comunitarios (como ha ocurrido recientemente en Minnesota) o 2) realizar la ECMO en el campo (como se ha hecho en París y ahora en Albuquerque).

Mientras se realizaba el ensayo ARREST, los líderes del área de Minneapolis probaron con la creación del Consorcio de Reanimación Móvil de Minnesota.⁵ En este proyecto piloto regional, se identificaron tres hospitales regionales como instalaciones de iniciación en ECMO. Si se producía un paro cardíaco con FV / TV refractaria, el paciente era trasladado a uno de estos centros. Al mismo tiempo, un equipo de canulación ECMO era despachado al hospital. Luego, el equipo de canulación iniciaba la ECMO en la sala de emergencias. El paciente iba al laboratorio de cateterismo cardíaco en la misma instalación inicial y las intervenciones se realizaron según lo indicado. Finalmente, el paciente es trasladado a la UCI ECMO en la misma instalación, tal como en el ensayo ARREST.

Este grupo, que no formó parte de un estudio, tuvo una supervivencia del 47%. De nuevo, esto superó con creces la supervivencia histórica de la FV / TV refractaria. Hubo 41 pacientes en este grupo.

En el modelo de Albuquerque, la canulación se envía directamente a la escena y se produce en el lugar, en la parte trasera de una ambulancia especial ECMO. La ambulancia y el equipo responden desde el hospital y transportan al paciente de regreso al centro receptor de ECMO. En este momento, los líderes solo tienen informes de casos que describen sus intervenciones, pero están convencidos de que esta prueba de concepto funciona.⁶

Lo que esto significa

Anualmente, parece haber alrededor de 360,000 paros cardíacos en los Estados Unidos.⁷ Con un aumento de los cambios y mejoras, tendremos más sobrevivientes con mejores resultados neurológicos que nunca.¹ Sin embargo, dando un paso atrás y mirando el conjunto, básicamente hemos estado haciendo modificaciones menores a un modelo que existe desde hace décadas. Quizás es hora de buscar un nuevo método para aumentar significativamente la supervivencia en un subconjunto de nuestros pacientes. Requerirá la creación adicional de sistemas integrados de atención, pero eso es lo que mejor hace el SEM.

Referencias

1. Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival. 2020 Annual Report, https://mycares.net/sitepages/uploads/2021/2020_flipbook.

2. Yannopoulos D, et al., Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2020; 396(10,265): 1,807–16.

3. Andersen HR, et al. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction. New Eng J Med, 2003; 349(8): 733–42.

4. American College of Cardiology. ‘Hyperinvasive’ Care Improves Survival in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest, 2021 May 17; www.acc.org/about-acc/press-releases/2021/05/17/04/23/hyperinvasive-care-improves-survival-in-refractory-out-of-hospital-cardiac-arrest.

5. Bartos JA, et al. The Minnesota mobile extracorporeal cardiopulmonary resuscitation consortium for treatment of out-of-hospital refractory ventricular fibrillation: Program description, performance, and outcomes. EClinicalMedicine, 2020 Nov 13; 29–30: 100632.

6. Marinaro J, et al. Out-of-hospital extracorporeal membrane oxygenation cannulation for refractory ventricular fibrillation: A case report. J Am Coll Emerg Physicians Open, 2020; 1(3): 153–7.

7. Becker LB, Aufderheide TP, Graham R. Strategies to Improve Survival From Cardiac Arrest: A Report From the Institute of Medicine. JAMA, 2015; 314(3): 223–4.

Ritu Sahni, MD, MPH, FAEMS, es directora médica asociada de la División de Podcast y copresentadora del podcast SecondShift para FlightBridgeED.

Traductora

Ángela Jiménez Aguirre

Ángela es Tecnóloga en Emergencias Médicas, trabaja como tutor de prácticas prehospitalarias en el Instituto Superior Tecnológico Cruz Roja Ecuatoriana, donde también es  paramédico de la unidad de Soporte Vital Básico y Avanzado del servicio de ambulancias y fue docente de la cátedra de primeros auxilios básicos. Es instructora y coordinadora de los programas PHTLS, AMLS, TECC, EPC, GEMS, AHDR de NAEMT desde 2017. Su experiencia como instructora de Primeros Auxilios Básicos, Atención Prehospitalaria, Reanimación Cardiopulmonar Básica en el Departamento de Educación Continúa del Instituto Superior Tecnológico Cruz Roja Ecuatoriana inició desde el año 2011. Colaboró como revisora de la edición en español del libro Atención Prehospitalaria Básica, undécima edición, American Academy of Orthopedic Surgeons 2019. Además ayudó en la edición general del Manual de Primeros Auxilios "Pasión Por La Vida" 2018 del Instituto Superior Cruz Roja Ecuatoriana.

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