Abuso infantil: concientizando a los proveedores del SEM

Todos hemos tenido una llamada que nos ha puesto los pelos de punta o que nos da una punzada en el estómago que nos dice que los “hechos” que nos dan los padres o cuidadores no cuadran. Se supone que la gente no debería lastimar a los niños, pero lo hace, y a menudo son los padres, miembros de familia y cuidadores de quienes los niños dependen profundamente para protegerlos. Más allá del daño físico, el abuso psicológico a largo plazo que acompaña al abuso infantil puede crear heridas invisibles que perduran décadas después de que han sanado los moretones y huesos rotos.

¿Cuál es el rol del proveedor de servicios médicos de emergencia (SEM) en los casos de abuso infantil? Los proveedores prehospitalarios son los primeros en ver las escenas, olfatear los aromas y escuchar las historias.  En lo que refiere al abuso infantil, los proveedores del SEM podrían ser los “primeros detectives” de posibles crímenes. Es imperativo tener al menos un entendimiento básico de estadísticas de abuso infantil, signos, síntomas y denuncia.  

Barreras y puntos ciegos

Rara vez los SEM son despachados a una llamada en la que la queja es acerca de abuso infantil. Es poco probable escuchar “¡Mi novio acaba de sacudir a mi bebé hasta que tuvo una convulsión!” Es más probable que se despachen SEM para una “convulsión por primera vez” o “caída accidental.” Al acudir a una llamada de este tipo es imperativo tener un alto nivel de sospecha.

¿Por qué es esencial que el personal de servicios de emergencias médicas conozca, entienda y reconozca el abuso? La gran mayoría de pacientes pediátricos transportados al departamento de emergencia (ED, por sus siglas en inglés) son llevados a ED generales o de adultos en lugar de ED pediátricas asociado con un hospital infantil.¹ Aún cuando un niño es llevado a un departamento de emergencias pediátricas, puede haber una variabilidad en experiencia y entrenamiento pediátrico entre sus médicos y enfermeras.²

Las barreras para reconocer el abuso infantil puede surgir de la incomodidad de no estar acostumbrado a tratar pacientes pediátricos, no estar suficientemente preparado para distinguir entre heridas accidentales e intencionales y creer las historias de los padres sobre cómo ocurrió una herida.³ Está en nuestra naturaleza desear creer que los padres nos están diciendo la verdad acerca del accidente. Podrían ser miembros destacados de la comunidad. Pero no sabemos qué sucede a puertas cerradas y que factores de estrés forman su mundo. Los abusadores no siempre encajan en un estereotipo.

Incidentes y sus tipos

¿Qué es el abuso y qué tan a menudo ocurre? Cada año, en los Estados Unidos, los servicios de protección infantil reciben cerca de 3.5 millones de derivaciones de sospecha de maltrato infantil. Después de investigar, casi tres cuartos de millón de casos de abuso infantil son corroborados.⁴

En los Estados Unidos la Ley de Prevención y Tratamiento de Abuso Infantil define al abuso infantil como “Cualquier acción o falta de acción reciente por parte del padre o cuidador que resulte en muerte, daño emocional o físico serio, abuso sexual o explotación; una acción o falta de acción que presente un riesgo inminente de daño severo.”⁵

Las víctimas pueden sufrir de diferentes tipos de abuso. La negligencia infantil es la forma más común, representando cerca del 75% de los casos reportados. La negligencia es seguida del abuso físico (17.2%), abuso sexual (8.4%), maltrato psicológico (6.2%) y negligencia médica (2.2%). ⁴

Para tratar todas las formas de abuso adecuadamente se requeriría un libro. Por esta razón nos limitaremos a enfocarnos en el abuso físico y muertes infantiles súbitas inexplicables.

El abuso físico a menudo tiene el indicador visual más común de abuso: hematomas. Pero si bien es cierto que los hematomas son una manifestación común del abuso, también son la manifestación física más común de la infancia. La clave para reconocer la diferencia está en la historia, ubicación y edad de la víctima.

Los sitios comunes para los hematomas causados por trauma accidental son prominencias óseas. Las heridas por abuso pueden ocurrir en las mismas áreas, pero también en áreas en las que el cuerpo tiene más amortiguación natural, tales como la parte trasera de las piernas, las mejillas y los glúteos.⁶

Otro factor son los hematomas de la víctima. La edad juega un papel significativo en determinar el abuso. Los hematomas rara vez ocurren en infantes no móviles. En un estudio, sólo dos (0.6%) de 366 bebés menores a seis meses de edad, presentaron hematomas. Sólo ocho (1.7%) de los 473 bebés menores a nueves meses de edad, los presentaron.

Un gran recurso en la evaluación del abuso infantil es la regla TEN-4. Esta fue desarrollada por Mary Clyde Pierce, MD; y sus colegas para ayudar a distinguir heridas que sugieren una mayor probabilidad de abuso. La T significa el torso, E (Ears) las orejas y N (Neck) el cuello. El 4 significa cuatro meses de edad o menos. Cuando se observa hematomas en el torso, orejas o cuello en un infante de cuatro meses o menos, deberíamos preocuparnos por abuso.⁸

Desafortunadamente las peores víctimas de abuso tienden a ser las más jóvenes. Los infantes menores a 12 meses de edad tienen una tasa de victimización de 24.2 por cada 1,000 niños — más del doble que cualquier otro rango de edad. En cuanto a muertes infantiles, casi tres cuartos tienen tres años o menos. En el 2015 cerca de 1,670 muertes pediátricas fueron relacionadas al abuso— aproximadamente 4.6 niños por día.⁴ Una vez más, la forma más común de abuso es la negligencia.

Síndromes de muerte súbita e inexplicable (SIDS y SUID)

El rango de edad más comúnmente afectado por la muerte por abuso infantil es el de menos de 12 meses. Sin embargo, este grupo comparte un común denominador con otro grupo de infantes afligidos con una condición seria: SMSL (SIDS).

El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS por sus siglas en inglés) se define como la muerte súbita e inexplicada de un infante menor a un año que ocurre durante el sueño y que permanece inexplicable después de una investigación minuciosa que incluye una autopsia completa y revisión de las circunstancias de la muerte. Por ende, un niño mayor a 12 meses que es encontrado en este estado no es un caso de SIDS.

Se sospecha SIDS cuando un infante, generalmente menor a 6 meses, que ha gozado de buena salud previamente, aparentemente muere durante el sueño, provocando una llamada de asistencia urgente. A menudo el infante se alimenta de manera normal justo antes de ser acostado y nunca se escucha quejidos o sonidos de alarma. Después los padres encuentran al infante en la posición en la que lo dejaron.

Los telefonistas operadores instruirán a los padres en RCP básico mientras los SEM llegan. Los proveedores del SEM continuarán la RCP sin beneficio aparente mientras están en ruta al hospital, donde el infante finalmente será declarado muerto. Se podría observar evidencia de actividad motora terminal tal como puños apretados. Podría haber secreciones sanguinolentas, acuosas, teñidas de sangre, espumosas o mucosas en la nariz o boca. Comúnmente se encuentra moteado de la piel  y lividez post mortem en las porciones dependientes del cuerpo del infante.

La hipótesis del “triple riesgo” surge después de revisar la historia médica, investigación de la escena, radiografías y autopsia: 1) un infante vulnerable; 2) un período de desarrollo crítico del control homeostático; y 3) factor(es) de estrés exógenos. Un infante muere de SIDS únicamente si posee los tres factores. Esta hipótesis propone que el SIDS, o un subgrupo de él, se debe a una anormalidad de desarrollo que resulta en el fallo de las respuestas protectoras a factores de estrés que amenazan la vida (ej. asfixia, hipoxia e hipercapnia) durante el sueño a medida que el infante pasa por un período crítico de control homeostático.

Recientemente examinadores médicos y patólogos forenses han separado casos de muerte en infantes menores a 12 meses de edad. Muerte súbita inexplicable del lactante (Sudden Unexplained Infant Death, SUID por sus siglas en inglés) es el término más comúnmente usado en infantes en los cuales el juego sucio no es tan aparente. Después de una investigación profunda por parte de la ley y la realización de una autopsia, el examinador médico puede encontrar que el infante murió como resultado de un ambiente para dormir no seguro — dormir con uno de los padres, dormir en un mueble o sillón, dormir en una silla de juegos o de carro por ejemplo. Este es a menudo el caso si un infante muere de una condición tipo SUID pero no es encontrado en su cuna o moisés.

Reportar a Servicios de Protección Infantil

El último paso en un caso de abuso infantil es reportarlo a los servicios de protección infantil. Cada estado de los Estados Unidos tiene leyes de informantes obligados, y el personal del SEM  son considerados informantes obligados en todos los estados. Muchos proveedores del SEM tienen buenas relaciones con el personal médico de los centros a lo que llevan a sus pacientes. Si el personal médico hace una derivación a los Servicios de Protección Infantil el proveedor del SEM no tendrá que hacerlo, aunque esto siempre es una mejor práctica.

La renuencia del equipo hospitalario no debería disuadir al equipo del SEM de realizar un reporte, aún si hay desacuerdo entre los equipos. El personal médico de centros  no pediátricos podría dudar en reportar ya sea por incomodidad o falta de seguridad de que el caso sea abuso o negligencia. La mejor opción siempre es abogar por la seguridad y bienestar de niños que podrían ser incapaces o tener miedo de abogar por ellos mismos. Si el personal del SEM siente que ha ocurrido maltrato infantil debe reportarlo a SPI independiente de la opinión del personal del hospital.

Conclusión

Los casos de abuso infantil pueden ser fáciles de valorar y diagnosticar o pueden escurrirse entre las grietas. Sin embargo, mientras más nos eduquemos acerca del abuso y negligencia, más nos empoderamos para poder abogar por las víctimas. Tratar con niños que han sufrido abuso y negligencia fortalece nuestra habilidad de abogar por ellos.³ Deberíamos enfocarnos en el entrenamiento y la educación que nos provee una mejor habilidad para detectar y reportar potenciales casos de abuso y negligencia infantil en tiempo real.

El Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos provee números para reportar abuso infantil en todos los estados y otros recursos en www.childwelfare.gov/organizations. 

Referencias

1. McDermott KW, Stocks C, Freeman WJ. Overview of Pediatric Emergency Department Visits, 2015. Healthcare Cost & Utilization Project, Statistical Brief #242. 

2. Maldonado T, Avner JR. Triage of the Pediatric Patient in the Emergency Department. Pediatrics, 2004 Aug; 114(2): 356–60. 

3. Tiyyagura GK, Gawel M, Alphonso A, et al. Barriers and facilitators to recognition and reporting of child abuse by prehospital providers. Prehosp Emerg Care, 2017; 21(1): 46–53.

4. Department of Health and Human Services. Child Maltreatment 2015, www.acf.hhs.govhttps://s3.amazonaws.com/HMP/hmp_ln/imported/cb/cm2015.pdf.

5. Child Welfare Information Gateway. Definitions of Child Abuse and Neglect, www.childwelfare.gov/pubPDFs/define.pdf.

6. Carpenter RF. The prevalence and distribution of bruising in babies. Arch Dis Child,1999 Apr; 80(4): 363–6.

7. Sugar NF, Taylor JA, Feldman KW; Puget Sound Pediatric Research Network. Bruises in infants and toddlers: those who don’t cruise rarely bruise. Arch Pediatr Adolesc Med,1999 Apr; 153(4): 399–403.

8. Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, et al. Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma. Pediatrics, 2010 Jan; 125(1): 67–74.

Roger Smith, NRP, es el Coordinador de Pediatría del servicio de emergencias médicas del Children’s Hospital en Oklahoma City y catedrático asociado del programa de paramedicina de OSU-OKC.

Ryan Brown, MD, es profesor clínico asociado en el Departamento de Pediatría en la Universidad de Oklahoma College of Medicine y médico adscrito en el Departamento de Emergencia en el Children's Hospital en el OU Medical Center. 

Curtis L. Knoles, MD, FAAP, es profesor clínico asociado en el Departamento de Pediatría en la Universidad de Oklahoma College of Medicine y Asistente del Director Médico en el Medical Control Board que supervisa el EMS systems en las ciudades de Oklahoma y Tulsa. 

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Traductor

Guillermo Pérez Chagerben

Guillermo Pérez Chagerben. MD, MGCCR, FASCRS, Docente Universitario, Cirujano de Emergencia y Cirujano Colorectal de Profesión, Facultado para Johnson & Johnson, Actualmente CEO de YANAPAY. Ha contribuido por más de 20 años como promotor de Programas Académicos Nacionales e Internacionales de Medicina Prehospitalaria, Coordinó las Operaciones Médicas  Prehospitalarias para el Ministerio de Salud Pública del Ecuador CZS-8.

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