¿Adiós al bicarbonato? No tan rápido

El papel del bicarbonato de sodio en el paro cardíaco ha sido, durante mucho tiempo, un tema controversial con evidencia limitada. Las guías más recientes de la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) no respaldan el uso rutinario del bicarbonato en el paro cardíaco, pero ¿podría haber un momento y un lugar para este medicamento? Como la respuesta a muchas preguntas, probablemente dependa del caso.

Un reciente estudio publicado en Resuscitation utilizó datos de más de 1,300 agencias del SEM pertenecientes al programa Data Collaborative de ESO, para profundizar en los efectos del uso de bicarbonato en el paro cardíaco. Pero primero, hablemos de cómo llegamos hasta aquí.

¿Por qué de la controversia?

Las primeras guías de soporte vital avanzado recomendaban el uso de bicarbonato de sodio para corregir la acidosis metabólica en pacientes con paro cardíaco. Este medicamento se usó con frecuencia hasta mediados de la década de 1980. En 1986, la AHA, por primera vez, planteó su preocupación sobre la eficacia del bicarbonato en el tratamiento de pacientes con paro cardíaco. Las guías publicadas en 1992 y 2000 desaconsejaron el uso de bicarbonato, mientras que las de 2010 y 2020 no recomendaban su uso, excepto en circunstancias especiales de hiperpotasemia o sobredosis de antidepresivos tricíclicos o casos graves de cardiotoxicidad.

Algunos trabajos anteriores han sugerido que el uso más frecuente y temprano del bicarbonato conduce a resultados favorables a corto y largo plazo. Mientras tanto, otros informes no lograron establecer los efectos beneficiosos del bicarbonato en el paro cardíaco.

En 2021, una revisión sistemática sobre el uso de bicarbonato durante la reanimación, identificó 14 estudios (4 ensayos aleatorios controlados y 10 estudios observacionales), de los cuales 5 eran de los Estados Unidos. El ensayo aleatorio controlado más reciente, realizado en 2015 en Corea por Ahn et. al. Incluyó a 50 pacientes que llegaron a la sala de urgencias pero no lograron el retorno de la circulación espontánea (RCE), después de 10 minutos de RCP y con acidosis metabólica severa. Este estudio no encontró diferencias en la supervivencia de los pacientes que recibieron bicarbonato en comparación con los que no. El estudio observacional más reciente fue realizado utilizando datos de Canadá, de 2005 a 2016 por Kawano et. al. Este estudio no encontró diferencias en la supervivencia hasta el alta hospitalaria de los pacientes que recibieron bicarbonato; sin embargo, el análisis no se separó por el ritmo inicial del EKG.

Nueva investigación vinculada con datos hospitalarios

El estudio utilizó información de Data Collaborative de ESO para analizar los registros electrónicos de salud de más de 23,000 pacientes entre 2019 y 2020 en 1,300 agencias del SEM. Los investigadores consideraron los casos de pacientes con paro cardíaco y reanimaciones que duraron de 5 a 40 minutos. Estratificaron el análisis en función de la presentación de los ritmos electrocardiográficos: Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular (FV/TV), actividad eléctrica sin pulso (AESP) o asistolia.

La estudiante de medicina en la Universidad de Pittsburgh, Sara Niederberger, dirigió la investigación del artículo en colaboración con Remle Crowe de ESO y los investigadores David Salcido y James Menegazzi, de la Universidad de Pittsburgh.

"Hay docenas de artículos, todos con resultados y metodologías muy diferentes, algunas de las cuales brindan evidencias más sólidas que otras", nos dijo Niederberger. "Fue muy valioso tener datos que analizaron la duración de los intentos de reanimación en diferentes momentos. Pudimos identificar cosas que muchos de estos otros estudios no tuvieron en cuenta".

Dado que los datos no procedían de un ensayo aleatorio controlado, los investigadores necesitaban una forma de controlar otras variables que pudieran explicar las diferencias en el RCE y la supervivencia.

En este estudio, Niederberger utilizó un novedoso enfoque de análisis, conocido como emparejamiento de puntaje de propensión, para crear comparaciones justas al emparejar pacientes del grupo que recibió bicarbonato con el grupo que no lo recibió, en función de características como edad, sexo, raza, estado presenciado, RCP por espectador, instrucciones previas a la llegada, cualquier intento de desfibrilación, uso de dispositivos de retroalimentación de RCP, uso de dispositivos de umbral de impedancia (ITD), cualquier intento de ventilación, duración de la reanimación y aplicación de epinefrina. A diferencia de investigaciones anteriores, los investigadores también estratificaron el análisis según el tipo de ritmo cardíaco de presentación.

"Lo que descubrimos fue que después de dividir los grupos en función de su ritmo de presentación durante el paro cardíaco, obtuvimos resultados diferentes", dijo Niederberger. "Curiosamente, los pacientes que presentaban ritmos no desfibrilables, (asistolia y AESP) mostraron beneficios con el uso de bicarbonato y tuvieron probabilidades significativamente mayores de RCE. No vimos ninguna diferencia con el uso de bicarbonato en pacientes que presentaban ritmos desfibrilables".

Implicaciones y limitaciones

"Si bien, estos hallazgos son emocionantes, es importante reconocer que el estudio no fue un experimento perfectamente controlado, por lo que no puede establecer la causalidad ni decir definitivamente que el bicarbonato produce los mejores resultados", dijo Crowe, directora de investigación clínica y operacional de ESO. "Sin embargo, un estudio tan grande proveniente de tantas agencias del SEM y con los métodos de análisis avanzados utilizados, nos dice que hay más que aprender sobre el uso del bicarbonato en la reanimación".

En general, esta investigación respalda la idea de que administrar bicarbonato de forma indiscriminada en un paro cardíaco probablemente no sea útil; sin embargo, puede haber casos en los que el uso de bicarbonato sea apropiado y se asocie con mejores resultados; específicamente para pacientes que presentan ritmos no desfibrilables y tiempos de reanimación más prolongados. Los mecanismos subyacentes de este hallazgo aún deben explorarse y pueden ser más complicados que sólo corregir la acidosis metabólica como establece la hipótesis principal. Sin embargo, la identificación de formas de mejorar la supervivencia de los pacientes que se presentan en ritmos no desfibrilables, que históricamente se han asociado con tasas de supervivencia deprimentes, solo aumentará en importancia a medida que la epidemiología del paro cardíaco continúe evolucionando.

Puntos clave

• Se administró bicarbonato en 28% de los más de 23,000 casos de pacientes adultos con paro cardíaco atendidos por unidades de Soporte Vital Avanzado. El tiempo medio para la administración de bicarbonato fue de casi 18 minutos.
• En el análisis de propensión, los pacientes que recibieron bicarbonato tenían más probabilidades de sobrevivir hasta el alta hospitalaria en los grupos de asistolia (3.3 % frente a 2.4 %) y AESP (8.1 % frente a 5.4 %).

Aquí puede acceder al estudio completo.

Traductor

Omar Rojas Tapia

Omar es fundador y director de REEDS, Es instructor de los programas AHA, NAEMT, ECSI. Es director médico del H. Cuerpo de Bomberos de Acámbaro, director médico Rescate 1 de Querétaro I.A.P. y ponente internacional en congresos de medicina prehospitalaria.

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