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Instrucciones en RCP por un Operador Telefónico. ¿Cómo obtener lo mejor de ello?
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Traducido por Adrian Alba Pelayo.
En el evento de un ataque cardiaco, una RCP a tiempo puede ayudar a salvar una vida. Eso no está en discusión, pero la evidencia sigue en aumento. Un análisis realizado en 2015, por el Diario de Medicina de Nueva Inglaterra (New England Journal of Medicine), revisó más de 30,000 casos que sucedieron en Suecia, donde alrededor de tres millones de personas están entrenadas para dar RCP. Demostró una tasa de supervivencia de 30 días de un 10.5% para pacientes que recibieron RCP antes de la llegada de los Servicios Médicos de Urgencia y solo un 4.0% en pacientes que no recibieron RCP a tiempo 1. La correlación entre una RCP a tiempo y la tasa de supervivencia, concluyen los autores, permanece estable durante el transcurso del estudio.
Eso no es un descubrimiento aislado; información reciente obtenida en Dinamarca demuestra que después de una década de trabajo para mejorar los índices de proveedores presenciales de RCP (para incrementar el rango nacional de 21.1% a 44.9%), triplicó los índices de supervivencia de 30 días y un año en casos de ataque cardiaco. 2
Entonces ¿por qué menos del 25% de las víctimas de paro cardíaco extrahospitalario, reciben RCP por testigos presenciales? Esa respuesta también la conocemos, por lo general la falta de conocimiento y confianza son las principales razones. Parte de la solución para ambos es un ambicioso programa de RCP asistida por operadores telefónicos para aquellos que se comunican al servicio local de urgencias.
“Nosotros creemos, que los primeros eslabones en la cadena de supervivencia, tienen mayor impacto en un paro cardíaco prehospitalario y la implementación del servicio de RCP por un transeúnte, es una de las intervenciones más importantes que podemos realizar para salvar vidas”, dice Ben Bobrow, Director Médico del Departamento de Servicios de Emergencias Médicas y Trauma de los Servicios de Salud de Arizona y Subjefe del Subcomité de Soporte Básico de Vida de la Asociación Americana del Corazón. Creemos que al tener a los operadores del 9-1-1 como mecanismo para fortalecer el servicio de RCP por un transeúnte es increíblemente importante y ratifica el éxito en las comunidades que han salvado más vidas a lo largo del país.
Si esto es así, ¿Cómo lo están haciendo y cómo pueden otros imitar su éxito?
Puntos para la excelencia
Para ser el mejor, aprende de los mejores. Los condados de Seattle y King en Washington, están entre los líderes en supervivencia a los paros cardiacos en los Estados Unidos. Muchas son las razones detrás de esto, la más importante: el paro cardiaco se asume por defecto. Por supuesto, no en todas las llamadas al servicio de urgencias. Pero si usted colapsa, no está consciente, ni respira normalmente, cuando alguien llame al 9-1-1, usted recibirá compresiones torácicas.
“Lo que probablemente hacen, es considerar cada llamada a los Servicios de Urgencia, como un paro cardíaco que requiere la implementación de RCP, hasta que se demuestre lo contrario,” dice Barrow. En muchos lugares, cuando los operadores telefónicos del 9-1-1 atienden una llamada, no están pensando en que sea una situación que requiera RCP. A ellos se les debe demostrar que la persona realmente está sufriendo un paro cardiaco. Ellos deben preguntar cómo está respirando el paciente, que tipo de respiración, escuchan la respiración, y aún así seguirán preguntándose si está sufriendo un paro cardiaco y requiere RCP. Pero en los condados de Seattle y King, si la persona está inconsciente, no responde, ni respira normalmente, recibirá inmediatamente RCP y el resto, se averiguará después. “Eso es un gran cambio en el paradigma de cómo se hace en la mayoría de las ciudades de Estados Unidos.”
Las instrucciones para dar compresiones, por lo general se inician rápidamente. Pero no todas las instrucciones son iguales. Aunque sean dadas rápidamente, éstas pueden estar acompañadas de grandes diferencias que afectan la calidad del servicio, basadas en aspectos como la experiencia del operador telefónico, o la confianza y la habilidad para motivar al rescatista renuente, a tomar acción.
Los mejores operadores telefónicos son capaces de comprometer y calmar a los testigos extremadamente nerviosos que realizan la llamada, establecer con ellos una buena conexión y ser capaces de ganarse su confianza, con la finalidad de que sus indicaciones sean seguidas como se debe. Al comenzar las compresiones serán ellos quienes realicen el conteo, ayudarán a minimizar las pausas y le recordarán a la persona que debe comprimir con fuerza y que deben permitir que el tórax recupere su posición original. Son ellos quienes mantendrán en alto el espíritu de los testigos presenciales ante la fatiga y el nerviosismo, mientras esperan la llegada de los profesionales. Este apoyo y entrenamiento durante la RCP son componentes esenciales para el éxito.
Un punto clave, es la experiencia
“La mayoría de los operadores telefónicos al llegar a su turno, no están pensando: Hoy realmente quiero atender a alguien con un paro cardiaco y darle instrucciones a otra persona en cómo dar RCP” dice Bobrow. “Claro que están renuentes a hacerlo, no quieren lastimar a nadie. Si usted no lo hace con frecuencia, es normal que esté indeciso, tal vez no esté tan confiado en lo que dice o escucha. Pero la confianza se adquiere con la práctica y la experiencia, solo los operadores realmente seguros de sí mismos pueden escuchar ciertas cosas, como el boqueo a través del teléfono. Ellos pueden determinar por el tono de voz, si una persona se encuentra realmente mal y si suena como alguien que necesita RCP. Son expertos en identificar este tipo de cosas y confían en su habilidad para calmar a quien realiza la llamada. Es entendible que la situación es muy estresante, y que la persona sufre de pánico, siendo esta la razón más común para que el transeúnte no sea capaz de administrar RCP.”
Otro componente en la excelencia del instructor, es la medición. Eso significa que deben ser medidos todos los aspectos del proceso; no solamente cada cuanto se dan las instrucciones, o que tan seguido el rescatista debe realizar RCP, sino también se debe medir el tiempo entre el momento en que se recibe la llamada y el momento en que se reconoce el paro cardíaco prehospitalario, y luego iniciar las instrucciones y las compresiones. Esta es la medición más importante.
“Pueden observarse dos casos diferentes, en ciudades distintas, en las cuales ambas pueden haber recibido RCP,” dice Bobrow. “Pero una ciudad se tardó 90 segundos, y la otra duró siete minutos. Nosotros consideramos que es parte de las diferencias en los resultados entre las comunidades.”
Esto va más allá, obviamente la frecuencia y la profundidad correcta de las compresiones es vital, así como minimizar las pausas en las mismas. Un operador con experiencia puede hacer una gran diferencia en esta área.
Respiración normal
En la Conferencia de Actualización de Cuidados Cardiovasculares de Emergencia de diciembre que se realizó en San Diego, donde Bobrow y otros médicos de prestigio hablaron del tema y de otros relacionados, hubo mucha controversia en lo que respecta al “boqueo”, las respiraciones agónicas que pueden llevar a un testigo a dar información incorrecta a las preguntas del operador respecto a la respiración del paciente.
La respiración anormal es algo que podemos escuchar, en vez de preguntarle al testigo sobre ella. Por lo general no es sutil y con frecuencia discernible. Y cuando preguntamos sobre ella, el modo en que lo hacemos, importa mucho.
“Si le preguntas a un testigo “¿Está respirando?” ellos mirarán y verán a alguien teniendo respiraciones agónicas y dirán “Sí, más o menos”, dice Bobrow. Pero si les preguntas “¿Está respirando normalmente?”, observarán y te dirán “No, eso no es normal. No sé lo que es pero eso no es una respiración normal. Es el modo como respira un pez fuera del agua.”
Normalmente, es un adverbio importante y los recientes cambios de la Asociación Americana del Corazón a las guías de RCP y al tratamiento de emergencias cardiovasculares, hacen gran énfasis en ello.
“Para ayudar a los testigos presenciales a reconocer un paro cardíaco, los operadores telefónicos deben averiguar sobre la falta de respuesta y calidad de la respiración de la víctima (normal contra anormal)”. Los documentos de la AHA que resaltan la revisión dicen: “Si la víctima no responde, no respira o sólo jadea/boquea, el rescatista y el operador telefónico deben asumir que se trata de un paro cardíaco. Los operadores deben estar bien entrenados para identificar la falta de respuesta con respiraciones agónicas y anormales a través de un rango de descripciones clínicas.”3
El trasfondo de esto sugiere que el operador debe estar especialmente educado en ayudar a los testigos presenciales a reconocer las respiraciones agónicas como un signo de paro cardíaco y hacer preguntas sencillas para determinar si la respiración es normal o anormal.
“Por lo general, cuando preguntas si la víctima está respirando o no, el testigo responderá que sí, cuando solo esté boqueando”, menciona Bobrow. “El siguiente movimiento para algunos operadores es “Está bien, colóquelo sobre su costado en una posición de recuperación. La ayuda está en camino” ¡Acabamos de perder la oportunidad de ayudar a una persona!
“Yo considero que esta situación se presenta todo el tiempo. Espero que cada vez ocurra menos mientras avanzamos, pero aún así, pienso que en muchas ocasiones perdemos la oportunidad de dar instrucciones para la administración de RCP, ya que confundimos el boqueo con una respiración normal.”
Todo importa.
Una buena idea sería el utilizar las redes sociales. Un modo muy específico sería el uso de una aplicación similar a la conocida como Pulse Point, mediante la cual los despachadores de emergencias pueden alertar a los proveedores de RCP entrenados sobre emergencias de paro cardíaco que les sean cercanas. Esto les permitirá llegar rápidamente a las víctimas y comenzar las compresiones. También les dice dónde encontrar el Desfibrilador Externo Automático (DEA) más cercano. “Realmente creo que hay un enorme potencial en el uso de las redes sociales, para hacer que la comunidad se convierta en el primer rescatista”, dice Bobrow. “Eso es lo que realmente queremos, y ciertamente podemos hacerlo mejor de como se hizo en el pasado. Sabemos usar las redes sociales, los teléfonos inteligentes, y cosas como la aplicación Pulse Point, estos nos pueden ayudar a localizar los recursos necesarios y conectarnos con víctimas de paro cardíaco.”
A gran escala no sabemos qué tan benéfico puede ser, pero tiene potencial. Vale la pena señalar -y esto es cierto hasta entre los operadores que dan las mejores instrucciones para RCP- que no hay una fórmula para mejorar la supervivencia tras un paro cardíaco prehospitalario. Utilizar aisladamente estos recursos probablemente no ayuden mucho, pero como parte de un sistema más complejo, que incluye ciudadanos conscientes, suficientes desfibriladores, menor tiempo de respuesta a llamadas de emergencia, y buenos cuidados hospitalarios después de un paro cardíaco, se puede lograr la diferencia.
“Todo es importante”, dice Bobrow. La aplicación de RCP por rescatistas entrenados, y el acceso público a desfibriladores y buenos cuidados posteriores al paro cardíaco, son importantes pero una cosa sí puedo decir, si no se tiene a alguien que practique RCP en casos de paro cardíaco prehospitalario, las probabilidades de supervivencia son muy bajas. No es imposible, pero una de las cosas que los sobrevivientes de paro cardíaco prehospitalario tiene en común, es que una persona en la escena fue capaz de realizar RCP a tiempo.
Las voces de la Conferencia de Actualizaciones de Cuidados Cardiovasculares de Emergencia. (ECCU por sus siglas en inglés)
Los siguientes comentarios de los médicos más reconocidos fueron obtenidos de lo que Rob Lawrence grabó en la Conferencia de Cuidados Cardiovasculares de Emergencia que se llevó a cabo el diciembre pasado, donde la anfitriona fue Citizen CPR Foundation. Puedes encontrarlos en EMSWorld.com/podcast. Para más información sobre la ECCU, visita www.citizencpr.org.
Operadores de los Servicios de Emergencia.
Los operadores telefónicos son sin duda un novedoso e importante eslabón en la cadena de supervivencia. Tienen una tarea crítica al identificar y entrenar una RCP de calidad. Si observamos el condado King en Washington, casi la mitad de los de los testigos que aplican RCP son consecuencia de un operador que identificó el paro cardíaco y supo explicar el proceso de la RCP. Por ello la razón por la cual la RCP es llevada a cabo tan seguido en Seattle y el condado King es en gran parte a que los operadores “toman el toro por los cuernos” y hacen estas dos preguntas: ¿Está el paciente consciente y respira normalmente? Si ambas respuestas son negativas se dan instrucciones para dar inicio con las compresiones.
Cuando pensamos en realmente tocar y salvar una vida, los operadores son quizás el eslabón más importante en la cadena de supervivencia.
— Tom Rea, MD, MPH
Primera Llamada, Primer Contacto.
Si podemos identificar el paro cardíaco desde la primera llamada y tener contacto con cualquiera que esté entrenado para seguir indicaciones médicas, esto puede ser usado como una oportunidad para facilitar que un testigo presencial inicie la RCP. Eso va más allá de si la persona sabe o no RCP; la realidad es que se pueden dar instrucciones para la RCP, instrucciones muy básicas para las compresiones torácicas, en un corto tiempo. Puedes poner, rápidamente, las manos en el pecho y todos sabemos que ese es el principio fundamental para la supervivencia.
Lo más importante es que el Director Médico de un Servicio de Urgencias establezca un protocolo de RCP vía telefónica. Obtienes la información que necesitas para despachar al personal y al mismo tiempo se dan instrucciones continuas para realizar RCP solo con las manos, esto puede hacerse en solo 20 segundos vía telefónica.
— Michael Kurz, MD, MS
Protocolo contra desempeño.
Si observamos las diferencias en los resultados, dentro de diversas comunidades o diversos Servicios de Urgencia, usualmente no es el protocolo el responsable, es el modo de aplicar tal protocolo, lo que genera las variantes ¿Qué tan buena es la calidad de la RCP? Esto es lo que determina que una comunidad tenga una alta o baja tasa de supervivencia.
— Tom Rea, MD, MPH
Enseñando RCP.
Cuando alguien colapsa es bastante perturbador y puede requerir algo de iniciativa para que alguien dé un paso al frente, evalué la situación y comience con los cuidados de urgencia. Puede ser que, al entrenar a estudiantes receptivos, como alumnos de secundaria y preparatoria, ellos lo entiendan, aprecien y aprendan cómo deben responder al enfrentarse a un paro cardíaco.
— Tom Rea, MD, MPH
Se requiere actuar.
La tasa de supervivencia al paro cardíaco no es baja gracias a la falta de un tratamiento efectivo. Una llamada oportuna al número de emergencias médicas, así como la RCP y desfibrilación a tiempo mejoraría dicha tasa; pero estas simples acciones para salvar vidas son sólo tan buenas como la habilidad de cada comunidad para llevarlas a cabo. Si las comunidades comprometen sus políticas, sus servicios médicos, servicios de urgencia y a sus ciudadanos, el rango de supervivencia podría ir subiendo del promedio nacional actual que es del 7% al 20%, 30%, 40% o hasta el 50%, eliminando la innecesaria y prematura muerte por estas enfermedades.
La lección que recién aprendimos es que mientras trabajemos juntos, más vidas pueden ser salvadas. La reciente publicación del reporte del Instituto de Medicina sobre los paros cardíacos, da una visión al futuro para salvar vidas, pero esto requiere de acciones.
— Tom Aufderheide, MD (at CPR march)
Distintas maneras para distintas personas.
Estudios posteriores demuestran mejoría en los resultados de la RCP solo con las manos, pero debe haber una razón del porqué un estudio más reciente no lo demuestra. Aunque esto no es algo universal, existe oposición ¿Por qué? Un distinguido médico que ayudó en su desarrollo, tiene algunas ideas. “Yo pienso que si se cuenta con una organización como la Asociación Americana del Corazón, que tiene un historial de hacerse cargo de estos protocolos, alguien puede preguntarse: Si la Asociación Americana del Corazón no lo hace, ¿Quién es esta gente en Arizona que piensa diferente?”, dice Gordon Ewy, MD, Profesor de Cardiología y Director Emérito del Sarver Heart Center de la Universidad de Arizona, cuyo grupo de Investigación en Resucitación ha realizado los primeros estudios en la RCP solo con las manos. “También existe la idea, de que para realizar cualquier cambio real, hay que realizar un estudio aleatorio y controlado en humanos, y esto será casi imposible”.
De igual manera, no todos los pacientes son iguales. Existen muchas variables, como el tiempo al reconocer el paro cardíaco, tiempos de respuesta, diferencias en edad y el diámetro torácico (la RCP solo con las manos funciona mejor en individuos con un estrecho diámetro del pecho).
“¿Cuáles son los argumentos aquí? porque hay diferentes tipos de población”. Dice Ewy. Si observas una radiografía lateral del pecho de una persona delgada, el corazón se encuentra justo debajo del pecho, y al comprimir en el pecho, comprimes directo en el corazón. Por otro lado, si tenemos a alguien con un pecho robusto, y se le toma una radiografía lateral, el corazón se encuentra a aproximadamente 5 centímetros debajo del pecho, así que al aplicar la RCP no se comprime del todo el corazón. Entonces creo que en el caso del paro cardíaco, la controversia que hace referencia a ¿qué tipo de RCP es mejor? depende del tipo de pecho de la víctima.
Referencias
Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med, 2015 Jun 11; 372(24): 2,307–15.
Wissenberg M, Lippert FK, Folke F, et al. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA, 2013 Oct 2; 310(13): 1,377–84.
American Heart Association. Highlights of the 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECC, https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf.
Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.
Adrian Alba Pelayo es Paramédico egresado de la Cruz Roja Mexicana en la Ciudad de México, donde participa como voluntario y operador desde hace 16 años. Es instructor en CECAD Emergencias para programas de American Heart Association, Emergency Care and Safety Institute, Health and Safety Institute y de Primeros Auxilios para Mascotas.
Comments
hay protocolo escrito para el radio operador hacia el lego que vamos a comenzar con la reanimación cardiopulmonar, desde ya muchas gracias por su atención, saludos cordiales, Sandro
—Sandro Ortega