Extubación terminal—El papel del SEM

Reconocer a un paciente que necesita soporte ventilatorio, colocar correctamente un tubo endotraqueal y transportar al paciente al hospital es un clásico de la atención prehospitalaria. En este artículo presentamos un caso de exactamente lo contrario: transportar a un paciente a su casa y retirar un tubo endotraqueal para permitirle morir. Este artículo de CE refleja un informe de caso publicado este año en el Journal of Pain and Symptom Management en el que los proveedores y un médico del SEM trabajaron para garantizar que se cumplieran los últimos deseos de un paciente. Esta es una oportunidad inusual pero importante para que el SEM tenga un efecto en un paciente y a su familia.

Caso de muestra

La Sra. Smith es una mujer de 80 años con cáncer de pulmón metastásico. Cuando estuvo bien, había discutido con su familia y su equipo de atención médica sus deseos al final de su vida. Ella tenía claro que, si necesitaba atención de reanimación, no quería compresiones torácicas y preferiría permitir una muerte natural, pero si su problema era solo respiratorio, le gustaría que intentaran con ventilación de presión positiva no invasiva e intubación. En última instancia, su objetivo era morir en su casa rodeada de familiares y amigos y no en un hospital o en una UCI.

La Sra. Smith desarrolló recientemente una neumonía que condujo a insuficiencia respiratoria aguda y shock séptico. Su estado mental empeoró y fue intubada. Después de un prolongado período en la UCI, su estado mental mejoró, pero aún no pudo ser destetada del ventilador y permaneció intubada. Dado su cáncer de pulmón metastásico y su insuficiencia respiratoria, se consideró que la Sra. Smith probablemente no tendría una recuperación significativa. El equipo de cuidados críticos contactó a los cuidados paliativos.

Los equipos de cuidados críticos y paliativos se reunieron con la familia, incluyendo al representante de atención médica de la Sra. Smith, y discutieron los deseos de la Sra. Smith para esta situación. Todos estuvieron de acuerdo en que ella no querría quedarse con un ventilador. Todos estuvieron de acuerdo en que la Sra. Smith deseaba morir en casa. La familia entendió que puede morir de inmediato o tras un período de tiempo después de haber sido extubada. Luego discutieron la situación con ella; mientras la Sra. Smith se encontraba intubada, todavía podía asentir o sacudir la cabeza para hacer preguntas y apretar las manos de su familia. Sus ojos se iluminaron cuando el equipo discutió acerca de llevarla a casa. Ella entendió claramente que probablemente moriría cuando le quitaran el tubo, y rápidamente asintió con la cabeza, sí.

Los trabajadores sociales y el equipo de planificación del alta hospitalaria coordinaron la “atención hospitalaria en casa”. Se aseguraron de que hubiera oxígeno suplementario para mayor comodidad y un dispositivo de succión. El equipo de cuidados paliativos se aseguró de que hubiera medicamentos para mantener la comodidad de la Sra. Smith, incluidas gotas de atropina en caso de que tuviera muchas secreciones y morfina oral si desarrollaba falta de aire. El director médico del SEM local coordinó con la familia del paciente y el equipo de atención médica para facilitar el transporte a casa y la extubación.

Un paramédico, un Técnico en Emergencias Médicas y el director médico llegaron al hospital. La Sra. Smith permaneció intubada y ligeramente sedada para su comodidad mientras estaba en el ventilador. La transfirieron a la ambulancia y la llevaron a la casa. La tripulación la trajo y la transfirió a su propia cama. Una enfermera en casa estaba presente junto a la cama, al igual que familiares y amigos. Una vez que la paciente se acomodó, el paramédico desinfló el manguito del tubo endotraqueal y la extubó. La Sra. Smith recibió oxígeno suplementario y se limpiaron las secreciones. La familia agradeció a la tripulación, y la tripulación se fue. La Sra. Smith vivió tres días más en casa y murió rodeada de su familia y amigos en su propia cama.

Discusión

La mayoría de los pacientes desean terminar sus vidas en casa, rodeados de familiares y amigos. Para muchos el hogar es un lugar donde se basan las raíces, los recuerdos y las creencias del paciente. Poder morir en este ambiente permite una transición más pacífica y cómoda. Además, los entornos familiares son más reconfortantes para los pacientes y los miembros de la familia y permiten que la transición de la vida a la muerte sea una experiencia más positiva y relajada.

Algunos pacientes al final de sus vidas pueden ser intubados para recibir soporte respiratorio. Pero para algunos, esto solo significa que sus vidas se prolongarán. Cuando los pacientes tienen una enfermedad terminal, lo que significa que no hay opciones viables para un tratamiento adicional, la extubación terminal es la opción para suspender el soporte vital artificial.

La extubación terminal puede no sonar agradable, y sí, la palabra “terminal” puede tener  una connotación negativa. Entendiendo que la extubación terminal no es un suicidio asistido por un médico: está permitiendo que un paciente muera sin estar conectado a una máquina, sin causar la muerte intencionalmente. La extubación terminal es para el paciente que tiene una enfermedad terminal, no tiene más esperanza o tratamiento y ya no desea permanecer intubado y depender del soporte vital ventilatorio.

Comprendiendo también que para que la extubación terminal se realice en el hogar, debe existir una coordinación significativa de la atención entre equipos multidisciplinarios. Todas las partes involucradas, tanto el paciente como la familia, junto con el equipo de atención médica, deben evaluar a fondo la situación y los objetivos finales de la atención. Este equipo multidisciplinario probablemente incluirá miembros representantes de cuidados críticos, cuidados paliativos, psiquiatría, terapia respiratoria, trabajo social, planificación del alta, servicios espirituales y / o de capellán y servicios de emergencia médica. Implica muchos pasos, incluida la determinación de la elegibilidad de la enfermedad terminal, los servicios de cuidados paliativos, en casa y la evaluación psiquiátrica del paciente alerta. Tanto el paciente como la familia requerirán sesiones extensas que cubran qué esperar tanto antes como después de la extubación.

El consentimiento informado y una buena comunicación son partes críticas de la extubación terminal en el hogar, ya que una vez que el paciente es extubado, no se volverá a intubar nuevamente. Sin embargo, puede recibir oxígeno suplementario y recibir otras medidas para su comodidad. En este punto, tanto el paciente (si está alerta), como la familia, necesitan comprender lo que podría suceder. Algunos pacientes pueden no tener dificultad respiratoria y durar días, semanas o meses con oxígeno suplementario. Otros pueden tener dificultad respiratoria extrema de inmediato y parecer extremadamente incómodos. Esto es algo que debemos considerar desde múltiples perspectivas: desde el paciente, el equipo del SEM que realiza la extubación, la familia que presencia la extubación y el equipo de cuidados paliativos que trata al paciente extubado. El equipo de cabecera debe estar listo para abordar los síntomas que causan angustia.

Planificación del transporte

El transporte de pacientes que serán extubados en casa requiere de una planificación cuidadosa. Estos pacientes necesitarán de ventiladores portátiles. Intente averiguar si habrá espacio suficiente para que el equipo y un miembro de la familia acompañen al paciente. Considere también el itinerario de antemano. Conocer previamente posibles obstáculos, como las escaleras, puede ayudar a facilitar el transporte.

Durante el transporte, los pacientes pueden experimentar dolor o ansiedad. Idealmente, debe existir un plan con los medicamentos y las dosis que funcionen mejor para el paciente. Los medicamentos más comunes que se administran en cuidados paliativos son la morfina, el midazolam y el haloperidol. Como a veces los pacientes pueden no tener un buen acceso IV, la mayoría de los medicamentos pueden administrarse por vía subcutánea, o incluso por vía oral o a través de un tubo de alimentación. Tenga en cuenta que algunos medicamentos pueden tener consecuencias hemodinámicas no deseadas.

En ese sentido, es importante saber cuál es el plan si el estado clínico del paciente se deteriora o si el paciente pierde el pulso en el camino. Si bien es posible que no se realice una intervención aguda, estas son contingencias que se deben analizar antes del transporte. ¿A dónde llevas al paciente si muere de camino a casa?

En casa

Después de dejar al paciente en la casa, no se trata de una situación de "sacar el tubo y correr". La planificación multidisciplinaria y el enfoque de equipo deben continuar durante esta parte de la experiencia del paciente.

La familia debería tener enfermeras de domicilio disponibles para recibir al paciente y continuar con la atención después de la extubación. Después de la extubación, es necesario tener oxígeno disponible en el hogar para que el paciente permanezca con oxígeno suplementario. Un dispositivo de succión es útil para tratar las secreciones. Finalmente, a la familia le pueden gustar algunos servicios espirituales. El equipo debe considerar estas cosas con anticipación.

La parte más difícil para todos puede ser el desafío emocional después de que se retire el tubo. Los familiares y amigos tienen diferentes niveles de preparación para este proceso y pueden presentar diversas reacciones de duelo. Además, no sería inusual que un profesional del SEM luche con sentimientos de culpa a pesar de saber racionalmente que la extubación es lo mejor para el paciente. Recuerde, todo esto es nuevo, esto no es lo que suelen hacer los proveedores de SEM.

Conclusión

La extubación terminal (y otros cuidados al final de la vida) en el hogar son una realidad. La idea es algo que los equipos de atención médica deberían incorporar en las discusiones con los pacientes sobre sus deseos y objetivos de atención, ya que nuestro objetivo es permitir que las personas mueran con dignidad y respeto.

Los paramédicos tienen la habilidad de intubar y están entrenados para asegurar las vías aéreas desde su primer día. Con un entrenamiento didáctico mínimo, podemos enseñarles lo contrario y entrenarlos para realizar algunos cuidados paliativos básicos. Pero debemos recordar que el impacto de estas acciones no es sencillo, y debemos preparar al proveedor del SEM para que comprenda sus propias reacciones a esta importante tarea que altera la vida.

Finalmente, el paramédico que realiza la extubación terminal todavía está haciendo algo heroico ante los ojos del paciente y su familia, al concederles sus deseos finales. La extubación terminal en el hogar es un servicio único que el SEM está calificado para realizar con el apoyo de un equipo multidisciplinario apropiado.

Referencias

Clemency BM, Grimm KT, Lauer SL, et al. Transport home and terminal extubation by emergency medical services. J Pain Symptom Manage, 2019 Mar 21, epub ahead of print.

Ghabeljoo J. End of Life Care Practices for Patients Who Die in Intensive Care Units (ICU). SJSU ScholarWorks, https://scholarworks.sjsu.edu/etd_doctoral/66/.

Emanuel EJ, Onwuteaka-Philipsen BD, Urwin JW, Cohen J. Attitudes and Practices of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the United States, Canada, and Europe. JAMA, 2016 Jul 5; 316(1): 79–90.

Masman AD, van Dijk M, Tibboel D, Baar FP, Mathot RA. Medication use during end-of-life care in a palliative care centre. Int J Clin Pharm, 2015 Oct; 37(5): 767–75. 

ABOUT THE AUTHORS

Danielle Scheafer, DO, es médico de emergencia y miembro del SEM en la Universidad de Búfalo.

Renoj Varughese, MD, es médico de emergencia y miembro del SEM en la Universidad de Búfalo.

Michael Dailey, MD, FACEP, FAEMS, es miembro de la junta de consejo editorial en EMS World, jefe de medicina prehospitalaria y profesor de medicina de emergencia en Albany Medical College.

Brian Clemency, DO, MBA, FACEP, FAEMS, es director médico en el SEM, profesor asociado de medicina de emergencia así como socio y director de la asociación de SEM, todo ello en la en la Universidad de Búfalo.

Traductor

Omar Rojas Tapia

Médico en el Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato perteneciente a la Secretaría de Salud de Guanajuato. Docente en la Universidad Anáhuac Oaxaca/ Facultad de Medicina. Docente en la Universidad CLEA Aguascalientes/ Licenciatura en atención prehospitalaria y licenciatura en protección civil. Instructor de los programas AHA, NAEMT, ECSI. Instructor del área de capacitación en Cruz Roja Mexicana, delegación Morelia, Instructor del área de capacitación de Cruz Roja Mexicana, delegación Puebla. Director médico del H. Cuerpo de Bomberos de Acámbaro, Director médico del Emergency Global Care Training. Ponente Internacional en congresos de medicina prehospitalaria.

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