Directrices basadas en evidencia, ¿qué debe saber?

Como profesionales de la salud queremos brindar a nuestros pacientes la mejor atención médica posible. La atención prehospitalaria, como el resto de la medicina, cambia constantemente, ya que las investigaciones que se realizan hoy, darán forma a la atención médica que brindaremos el día de mañana.^1-4

El tipo de estudio de investigación más sólido es un ensayo controlado aleatorio (Randomized Controlled Trial, RCT por sus siglas en inglés). Un RCT minimiza el potencial sesgo al aleatorizar la administración de una intervención a algunos sujetos, mientras que otros (el grupo de control) no la obtienen. Idealmente, las directrices basadas en evidencia (DBE) para el SEM, deberían fundamentarse en múltiples RCTs. Para desarrollar correctamente las DBE, se requiere un proceso de varios pasos, como la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations, o calificación de recomendaciones, valoración, desarrollo y evaluaciones) para revisar los estudios de investigación sobre un tema específico.

En 2015, la National Association of EMS Physicians (NAEMSP por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, junto con 57 organizaciones interesadas en el SEM, comenzaron el consorcio de directrices prehospitalarias (Prehospital Guidelines Consortium, PGC por sus siglas en inglés). El PGC tiene la misión de ayudar en el desarrollo, implementación y evaluación de directrices prehospitalarias basadas en evidencia. Los próximos objetivos del PGC incluyen promover el desarrollo de futuras directrices, promover el financiamiento de subvenciones, el desarrollo de investigación relacionada, promover su implementación, desarrollar educación relacionada con las nuevas normas y promover métodos de evaluación estandarizados para las DBE del SEM.

Introducción a la medicina basada en evidencias

La medicina basada en evidencia o la práctica basada en evidencia (EBM y EBP por sus siglas en inglés, respectivamente) son consideradas como la integración de los mejores hallazgos de investigación disponibles, teniendo en cuenta la experiencia clínica y el juicio al mismo tiempo, tomando en cuenta los valores y las preferencias de los pacientes y los médicos. Para aclarar, la EBM no se basa únicamente en la experiencia personal, anecdótica o en "cómo siempre lo hemos hecho", sino que aplica un método científico para respaldar (o a veces refutar) estas creencias.^3,5

Los objetivos de la EBM incluyen la mejora en la calidad de la atención médica, la mejora de los resultados clínicos en los pacientes, el mantenimiento de la satisfacción del médico / paciente y garantizar la coherencia de la atención entre médicos y sistemas de atención.^6-8 Cuatro ejemplos de EBM incluyen las guías para reanimación de la AHA, los lineamientos de restricción selectiva de movimiento de la columna vertebral, las normas del CDC para el triaje en campo y las directrices basadas en evidencia para el manejo prehospitalario de convulsiones pediátricas utilizando la metodología GRADE.^9-12

Muchas organizaciones norteamericanas del SEM apoyan ahora la incorporación de EBM en las directrices y protocolos del SEM. En 2012, el National EMS Advisory Council lo recomendó.¹³ En 2013, el Federal Interagency Committee on EMS publicó un plan estratégico que incluía apoyo para el desarrollo, implementación y evaluación de directrices basadas en evidencia.⁵

En 2017, la investigación y la medicina basada en evidencia se convirtieron en parte de la actualización de objetivos de aprendizaje del programa de competencias principales (Core Competency Program, CCP por sus siglas en inglés) del Registro Nacional Estadounidense. La actualización del CCP implicó que todos los proveedores del SEM, registrados a nivel nacional, certificados en el nivel de técnico o superiores, recibieron contenido de actualización sobre EBM.¹⁴

Diferentes tipos de investigación

Hay muchos tipos de investigación, incluyendo informe de casos, series de casos, estudios de casos de control, estudio de grupos y ensayos controlados aleatorios (consulte la Tabla 1). Un informe de caso o estudio de caso es algo que alguna vez hizo y pareció funcionar (o quizá no) la única ocasión que lo intentó, por lo que decidió continuar haciéndolo (o no) basándose en esos varios casos. En contraste, el estudio de casos de control usa un resultado o intervención y compara los grupos de estudio con los grupos de control (no estudios estandarizados).

Un estudio grupal sigue de forma retrospectiva o prospectiva a un conjunto de personas para determinar la incidencia de un resultado en particular. A diferencia de un estudio en serie, donde la intervención no está controlada por el investigador; en un ensayo controlado aleatorio, la intervención está controlada por el investigador.

El tipo de estudio de investigación más sólido es un RCT. Desafortunadamente, a veces no se puede realizar porque no es posible o práctico asignar aleatoriamente la intervención. Además, los RCTs son a menudo muy costosos, consumen mucho tiempo, requieren de análisis estadístico y necesitan de un gran número de pacientes. De igual forma, es posible que un RCT ni siquiera sea factible debido al contexto.¹⁵ Para evitar cualquier sesgo geográfico local, los mejores RCTs son los ensayos multicéntricos que se llevan a cabo en varios sitios.

Uno se da cuenta rápidamente que, idealmente, las DBE del SEM deberían basarse en múltiples RCTs, y no en uno solo. Desarrollar una DBE es fácil cuando varios RCTs coinciden en que una intervención proporciona un beneficio (o no lo hace). Desafortunadamente, hay ocasiones en las que los RCTs se contradicen directamente entre sí. Hay algunos RCTs que respaldan la atención prehospitalaria que se brinda a los pacientes, pero es más común que no haya ninguno, y las directrices de los SEM, a menudo, se basan  en investigaciones débiles o lo que es peor, simplemente en el consenso de expertos.

Las DBE y la metodología GRADE

Para desarrollar adecuadamente una DBE, se requiere un proceso de varios pasos (es decir, la metodología GRADE, para calificar la valoración, desarrollo y evaluación de recomendaciones) para revisar varios estudios de investigación sobre un tema específico (ver la Figura 1).¹⁶ Este proceso comienza con la identificación de un panel multidisciplinario de expertos que desarrollará una pregunta enfocada usando lo que se denomina como un marco PICO (paciente / población, intervención / indicador, comparación / control, resultado [outcome], más tiempo / tipo de estudio o pregunta; por sus siglas en inglés). Este proceso requiere una estrecha colaboración de todo el panel.

Entonces, el panel desarrolla y selecciona resultados importantes de pacientes específicos para la toma de decisiones. Los resultados que se determinan como críticos e importantes, se evalúan mediante un proceso de revisión sistemática. Los resultados clasificados como no importantes, no necesitan ser considerados. La novedad del enfoque GRADE es que los resultados se evalúan a través de los estudios y no dentro de ellos. En otras palabras, un cuerpo de evidencia diferente puede aportar información para que se consideren diferentes resultados.

Cuando se ha realizado la evaluación de los resultados de los estudios, se desarrollan perfiles de evidencia utilizando un software como el GRADEpro.¹⁷ La presentación de esta información puede tener lugar en perfiles de evidencia típicos o en una tabla de resumen de hallazgos, donde se realiza una evaluación detallada de la confianza subyacente en una estimación del efecto por resultado, que luego se combina con un análisis real.

El panel de expertos revisa la evidencia y luego "califica (grade)" su calidad. Esto se hace para cada resultado en cuatro categorías: alto, moderado, bajo o muy bajo, sobre la base de ocho factores que aumentan o disminuyen la calidad inicial (consulte la esquina superior derecha de la Figura 1). La aleatorización es considerada como la mejor manera de protegerse contra el sesgo, y la evidencia de los RCTs generalmente se considera de mayor calidad. Hay cinco factores que pueden disminuir la calidad (grade) de la evidencia y tres que pueden aumentarla (Figura 1).

Una vez que se han evaluado todos los resultados críticos para la toma de decisiones, es asignada una confianza general en la estimación del efecto para respaldar una recomendación o un GRADE general de la calidad de la evidencia. El GRADE general se basa en el resultado con la evidencia de menor calidad, dado que es un resultado crítico. Esta información se devuelve al panel.

Las  directrices del panel deben formular una recomendación considerando cuatro factores: la calidad de la evidencia, el equilibrio entre beneficios y desventajas, valores y preferencias, y recursos utilizados. Luego, el panel, formulará recomendaciones de una manera clara e inequívoca utilizando una redacción estandarizada, como usar los términos "se recomienda" para recomendaciones sólidas y los términos "se sugiere" para recomendaciones condicionales o débiles. Otra terminología a veces utilizada incluye "debería" y "puede". Las  directrices del panel expresarán las dos direcciones del GRADE de la recomendación, a favor o en contra de una intervención; prueba de diagnóstico o estrategia y la fuerza de esta recomendación al determinar que es una recomendación fuerte o condicional. Otros usuarios pueden utilizar la evidencia resumida de acuerdo con el enfoque GRADE para decisiones en políticas de salud.

Consorcio de directrices prehospitalarias

En 2007, el  Institute of Medicine’s Committee on the Future of Emergency Care (Comité sobre el futuro de la atención de emergencia del Instituto Norteamericano de Medicina) recomendó que un panel multidisciplinario, estableciera un modelo para desarrollar protocolos basados en evidencia para la atención prehospitalaria.13 En 2015, la NAEMSP, junto con 57 organizaciones interesadas en el SEM, comenzaron el Prehospital Guidelines Consortium (PGC).¹⁸

El PGC tiene la misión de ayudar en el desarrollo, implementación y evaluación de las DBE prehospitalarias. El PGC identificó también, la necesidad de una mejor capacitación de la comunidad del SEM, con respecto a la EBM. En un esfuerzo por ayudar a los instructores del SEM, el Comité de Educación del PGC desarrolló una presentación educativa de PowerPoint titulada "Directrices basadas en investigación y evidencia para los SEM". Los capacitadores, instructores y profesionales del SEM, pueden descargar esta presentación de diapositivas desde el sitio web del PGC de forma gratuita.

Otro recurso útil es el sitio web Prehospital Evidence Based Practice de la Universidad de Dalhousie. Este sitio web incorpora estudios de investigación sobre muchos temas diferentes, pero desafortunadamente sus revisores no utilizan la metodología GRADE.²

Resumen

El objetivo del SEM es brindar la mejor atención médica posible a los pacientes. Sin embargo, la investigación cambia y mejora constantemente la forma en que se brinda la atención médica prehospitalaria. Por esta razón, la EBM y las DBE que utilizan la metodología GRADE son un componente crucial del SEM ahora y en el futuro. El PGC tiene la misión de ayudar en el desarrollo, implementación y evaluación de directrices prehospitalarias basadas en evidencia.

Referencias

1. Bledsoe BE. Searching for the evidence behind EMS. Emerg Med Serv, 2003; 32(1): 63–7.

2. Carter AJE, Jensen JL, Petrie DA, et al. State of the evidence for emergency medical services (EMS) care: The evolution and current methodology of the Prehospital Evidence-Based Practice (PEP) program. Healthcare Policy, 2018; 14(1): 57–70.

3. Treasure T. From anecdote to EBM. J R Soc Med, 2006; 99(5): 267–70.

4. Institute of Medicine. Evidence-Based Medicine and the Changing Nature of Healthcare: 2007 IOM Annual Meeting Summary. Washington, D.C.: National Academies Press, 2008.

5. Brown KM, Macias CG, Dayan PS, et al. The Development of Evidence-based Prehospital Guidelines Using a GRADE-based Methodology. Prehosp Emerg Care, 2014; 18(sup1): 3–14. 5. 

6. Adelgais KM, Sholl JM, Alter R, Gurley KL, Broadwater-Hollifield C, Taillac P. Challenges in Statewide Implementation of a Prehospital Evidence-Based Guideline: An Assessment of Barriers and Enablers in Five States. Prehosp Emerg Care, 2019 Mar–Apr; 23(2): 167–78.

7. Martin-Gill C, Gaither JB, Bigham BL, Myers JB, Kupas DF, Spaite DW. National Prehospital Evidence-Based Guidelines Strategy: A Summary for EMS Stakeholders. Prehosp Emerg Care, 2016; 20(2): 175–83.

8. Gausche-Hill M, Brown KM, Oliver ZJ, et al. An Evidence-based Guideline for Prehospital Analgesia in Trauma. Prehosp Emerg Care, 2014; 18 Suppl 1: 25–34.

9. Sasser SM, Hunt RC, Faul M, et al. Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR, 2012; 61(RR-1): 1–20.

10. Shah MI, MacIas CG, Dayan PS, et al. An evidence-based guideline for pediatric prehospital seizure management using grade methodology. Prehosp Emerg Care, 2014; 18 Suppl 1: 15–24. 

11. Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient–A Joint Position Statement. Prehosp Emerg Care, 2018; 22(6): 659–61.

12. Kleinman ME, Perkins GD, Bhanji F, et al. ILCOR Scientific Knowledge Gaps and Clinical Research Priorities for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: A Consensus Statement. Resuscitation, 2018; 127: 132–46.

13. Lang ES, Spaite DW, Oliver ZJ, et al. A national model for developing, implementing, and evaluating evidence-based guidelines for prehospital care. Acad Emerg Med, 2012; 19(2): 201–9.

14. National Registry of Emergency Medical Technicians. National Continued Compentency Program, https://content.nremt.org/static/documents/2016_NRP_NCCP_final.pdf?v=1.

15. West SG, Duan N, Pequegnat W, et al. Alternatives to the randomized controlled trial. Am J Public Health, 2008; 98(8): 1,359–66.

16. Schunemann H, Ahmed F, Mergan R. Guideline Development Using GRADE (Online). Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University.

17. Patterson PD, Higgins JS, Weiss PM, Lang E, Martin-Gill C. Systematic Review Methodology for the Fatigue in Emergency Medical Services Project. Prehosp Emerg Care, 2018; 22 Suppl 1: 9–16.

18. Prehospital Guidelines Consortium, https://prehospitalguidelines.org/.

19. Prehospital Guidelines Consortium. Research and Evidence-Based Guidelines in EMS, https://prehospitalguidelines.org/wp-content/uploads/2018/11/EMS-Research-and-EBGs.pdf

Juan A. March, MD, FAEMS, FACEP, es jefe de la División del SEM y profesor del Departamento de Medicina de Emergencia de la Universidad de East Carolina. Es miembro de la junta directiva de CAPCE y presidente del Comité de Educación del Prehospital Guidelines Consortium.

Joan Somes, PhD, RN-BC, CEN, CPEN, FAEN, REMT-P, se jubiló recientemente después de 40 años como enfermera y educadora de personal del departamento de emergencias y ahora trabaja a tiempo parcial como educadora de cuidados críticos para el Regions Hospital EMS en Oakdale, Minnesota, y es editora de la sección de la columna geriátrica del Journal of Emergency Nursing.

Christian Martin-Gill, MD, MPH, es jefe de la División del SEM y director del programa de becas del SEM en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh. Se desempeña como presidente del Prehospital Guidelines Consortium.

Mike McEvoy, PhD, NRP, RN, CCRN, es el coordinador del SEM para el condado de Saratoga, Nueva York, y es coordinador de desarrollo profesional del Clifton Park Halfmoon EMS. Es presidente de la junta directiva de la Sección SEM de la Asociación Internacional de Jefes de Bomberos y director médico y bombero / paramédico del Departamento de Bomberos de West Crescent.

Joann Freel, BS, ha trabajado en el campo de la educación médica durante más de 34 años y actualmente forma parte de la junta directiva del National EMS Museum. Recientemente se jubiló como directora ejecutiva de la Asociación Nacional de Educadores del SEM (NAEMSE, por sus siglas en inglés).

Traductor

Johnny Ramírez Zumbado

Johnny es miembro de la Benemérita Cruz Roja Costarricense desde 1987, es técnico en emergencias médicas desde 1998, tiene experiencia de docencia en las universidades de Costa Rica, y Universidad Santa Paula, es miembro de los grupos de búsqueda y rescate urbano (USAR) de la Benemérita Cruz Roja Costarricense y de Costa Rica, es miembro de grupo de revisión de guías para grupos USAR GRG 2020 de INSARAG. Es instructor en diferentes áreas como primeros auxilios, rescate en estructuras colapsadas, rescate con cuerdas y otras. Tiene más de 20 años de experiencia en atención de emergencias y rescate en el Comité Metropolitano de Servicios de Emergencias y Rescate COMSER, en San José, Costa Rica.

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